肠外营养
肠外营养（parenteral nutrition，PN）又称静脉营养(intravenous nutrition)，是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
一般静脉营养是通过外周静脉输入营养液(以葡萄糖为主)。此法沿用已久，操作简便，但从外周静脉不能输入高渗溶液(高渗液刺激静脉，易引起血栓静脉炎)，故不能满足患者营养的需要。完全静脉营养是通过深静脉输入高营养液（包括氨基酸、必需脂肪酸、维生素、电解质和微量元素等），可满足患者高营养的需求，1962年临床应用此法获得成功。但此法要求一定的设备条件，操作技术难度较大，无菌操作要求严格，易并发感染及合并症，所以必须严格掌握适应症。
静脉营养的能源物质最早是以葡萄糖溶液为主，之后是麦芽糖、果糖、糖醇等。乳化脂肪的研究与应用为静脉营养提供了高能源物质。乳化脂肪由植物油、乳化剂、水及张力剂组成。常用的植物油为棉子油、大豆油或红花油。乳化脂肪体积小，供给热能多，同时供给必须脂肪酸，并以等渗形式出现，可从周围静脉输注。
静脉营养的氮源物质主要是水解蛋白和结晶氨基酸。水解蛋白的原料主要是酪蛋白和血纤维蛋白。结晶氨基酸原料纯净，其氨基酸组成可人工配制。静脉营养中常使用氨基酸制剂，其目的是提供生理上适宜的蛋白质营养，适当的氨基酸制剂应当含有适量的必需氨基酸与非必需氨基酸，避免氨基酸之间不平衡与相互拮抗。氨基酸制剂分为水解蛋白注射液与结晶氨基酸混合液两种。目前广泛采用的是酪蛋白水解液，但发展的趋势是逐渐以结晶氨基酸混合液取代水解蛋白注射液。水解蛋白液不存在配方问题，其组成氨基酸常随原料而定，结晶氨基酸混合液则必须根据一种固定的配方来配制。商品氨基酸混合液大多根据高生物价值的食物蛋白质的氨基酸模式或人体必需氨基酸需要量模式而配制。为了保证静脉输注的氨基酸得到充分的利用，必须同时输注糖类及乳化脂肪以满足热能需要。热能与氨基酸的比值应为120:1或200:1才能使氨基酸最大限度地被利用，每日还应至少供给糖类100g（或者热能的20％来自糖类），这样才能避免酮病的发生。
静脉营养液的性质不同，进入静脉的途径也不同。若静脉营养液是高渗糖类溶液，就只能采用导管从深静脉输注，因这类溶液浓度大，从周围静脉输注容易引起血栓静脉炎。若静脉营养液由糖类、乳化脂肪与氨基酸组成，则可从周围静脉输入。
深静脉导管插入法，有锁骨下静脉锁骨下穿刺法、锁骨下静脉锁骨上穿刺法、颈静脉切开插管法等。因为高营养液是细菌、霉菌的良好培养基，一旦污染可引起严重感染，所以插管时应严格实行无菌技术以减少感染并发症。每批营养液都应当留取一部分作细菌培养。为防止局部感染，导管经皮肤处应涂以抗生素油膏，用消毒纱布覆盖。若发现局部感染，应立即拔出导管，必要时在对侧再行穿刺。
对接受静脉营养的患者应进行必要的医学检查。每日测量体重，准确记录液体出入量，经常测定血清尿素、电解质和蛋白质浓度，以早期发现电解质和酸碱平衡的紊乱与低蛋白血症。应用无脂肪的高渗静脉营养时，应每日测定血糖和尿糖，以及时发现高糖血症及由它引起的渗透性利尿。长期应用静脉营养时，还应定期测定肝功能、血清磷酸盐、血钙和血镁的浓度。近年证实长期完全静脉营养极易引起微量元素缺乏，尤以铁、锌、铬、锰缺乏为甚。应用高渗的“葡萄糖系统”静脉营养时，应避免高血糖高渗性非酮病脱水与昏迷，若出现这种症状，应立即停止静脉营养输注，改用其他液体。
高营养液应以均匀速度滴入，速度过快易产生血糖过高、糖尿、渗透性利尿和脱水。速度过慢不能发挥高营养液的优越性。已有人设计电动灌注器以保持高营养液输注速度的恒定。
肠外营养的适应证
肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。
肠外营养疗效显著的强适应证
1.胃肠道梗阻
2.胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。
3.重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。
5.严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
肠外营养支持有效的适应证
1.大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；整理预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。
2.肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。
3.炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。
4.严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％（平时体重）的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。
5.重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持（表4-2-1）。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭（表4-2-2）、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持（表4-2-3）。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg／kg.d），对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4~6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。
肠外营养的禁忌证
1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
肠外营养输注途径
选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。整理住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。
1.经外周静脉的肠外营养途径
适应证：①短期肠外营养（<2周）、营养液渗透压低于1200mOsm／LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。
优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。
2.经中心静脉的肠外营养途径
（1）适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm／LH2O者。
（2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。
优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管（PICC）：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。
3.经中心静脉置管皮下埋置导管输液（Catherter-Port）。
肠外营养系统
1.不同系统的肠外营养（多瓶串输、全合一与隔膜袋）：①多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。②全营养混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。整理由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑剂可致一定的毒性反应，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作为目前肠外营养袋的主要原料。为保证TNA液内各成分的稳定性，配制时应按规定的顺序进行（详见第五章）。③隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料（聚乙烯／聚丙烯聚合物）已用于肠外营养液成品袋生产。新型全营养液产品（两腔袋、三腔袋）可在常温下保存24个月，避免了医院内配制营养液的污染问题。能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输注。缺点是无法做到配方的个体化。
2.肠外营养配液的成分
根据病人的营养需求及代谢能力，制定营养制剂组成。
3.肠外营养的特殊基质
现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。整理新型特殊营养制剂有：①脂肪乳剂：包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂等，②氨基酸制剂：包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。
表4-2-1外科病人能量和蛋白质需要量
病人条件能量Kcal/（kg.d）蛋白质g/（kg.d）NPC：N
正常-中度营养不良20~250.6~1.0150：1
中度应激25~301.0~1.5120：1
高代谢应激30~35 1.5~2.0 90~120：1
烧伤35~40 2.0~2.5 90~120：1
NPC：N非蛋白热卡与氮量比值
慢性肝病、肝移植肠外营养支持
非蛋白能量Kcal/（kg.d）蛋白质或氨基酸g/（kg.d）
代偿性肝硬化25~35 0.6~1.2
失代偿性肝硬化25~35 1.0
肝性脑病25~35 0.5~1.0（增加支链氨基酸比例）
肝移植术后25~351.0~1.5
注意事项：通常首选口服或肠内营养途径；整理如不能耐受，则选用肠外营养：能量由葡萄糖[2g/（kg.d）]及中-长链脂肪乳剂[1g/（kg.d]提供，脂肪占35~50%热卡；氮源由复合氨基酸提供，肝性脑病增加支链氨基酸比例。
急性分解代谢性疾病合并急性肾衰竭的肠外营养支持
非蛋白质能量Kcal/（kg.d）蛋白质或氨基酸g/（kg.d）
20~300.8~1.21.2~1.5（每日透析者）
注意事项：通常首选口服或肠内营养途径；如不能耐受，则选用肠外营养：能量由葡萄糖[3~5g/（kg.d）]及脂肪乳剂[0.8~1.0g/（kg.d）]提供；健康人的非必需氨基酸（酪氨酸、精氨酸、半胱胺酸、丝氨酸）此时则成为条件必需氨基酸。应监测血糖、甘油三酯。
表4-2-4总结肠外营养每日推荐量
能量20~30Kcal/（kg.d）[每1Kcal/（kg.d）给水量1~1.5ml]
葡萄糖2~4g/（kg.d）脂肪1~1.5g/（kg.d）
氮量0.1~0.25g/（kg.d）氨基酸0.6~1.5g/（kg.d）
电解质（肠外营养成人平均日需量）钠80~100mmol钾60~150mmol氯80~100mmol钙5~10mmol镁8~12mmol磷10~30mmol
脂溶性维生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg
水溶性维生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug
微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug
钼19ug锰0.2~0.3mg铬10~20ug铁1.2mg
