肾上腺次全切除术
手术名称
肾上腺次全切除术
分类
泌尿外科/肾上腺手术/功能性肾上腺皮质肿瘤及增殖的手术治疗/肾上腺皮质增生的肾上腺切除术
ICD编码
7.2901
概述
肾上腺皮质增生所致的库欣综合征的手术治疗意见仍未完全一致，这与病因学未能做出确切定论直接相关。根据垂体病因学说，认为双侧肾上腺皮质增殖是垂体依赖性的，是继发性者，应施行垂体放射治疗，包括60Co，深部X线照射等。但疗效颇令人失望，总有效率在20%～50%之间（Richard，1979）。在以往施行过肾上腺全切术或次全切除术的皮质增生中，经5～10年的长期随诊，只有少数病人的垂体显示出肿瘤影。在1组尸检病人中，垂体瘤的发现率高达10%，但无任何皮质增殖的内分泌症状。因此，仅根据垂体有无肿瘤影并不是针对垂体治疗的指征，也不是施行肾上腺切除的绝对禁忌证。在Dennis及Styne所收集的1组小儿库欣综合征中，垂体瘤的发现率高达93%～95%（1984）。因此，近年来对肾上腺增生症又主张针对垂体治疗，并开展了经蝶窦显微外科技术切除垂体瘤（transsphenoidal microadenomectomy），并收到了较好的效果（Tyrrell，Styne），但此类病人在库欣综合征中毕竟是少数，而大部分成人仍属垂体无肿瘤的肾上腺皮质增生，因此肾上腺切除术仍然是目前治疗皮质增生采用的方法。自从20世纪60年代Liddle将库欣综合征按病因作了划分以后，对外科治疗方法的选择开始有了较明确的概念：凡属垂体依赖性及异位促皮素瘤所致的继发性皮质增生，称为库欣病（Cushing disease），应首先对垂体瘤施行治疗，切除异位促皮素瘤，增生的肾上腺不做处理，等待自行恢复常态。凡非垂体依赖性及无异位促皮素瘤的皮质增生，称为库欣综合征（Cushing syndrome），施行肾上腺切除术。国内外文献报道的大组病例中，均以后者为主，各家所报道的肾上腺切除术的疗效也很受鼓舞。国内所收集到的资料及经验发现，因增生而施行肾上腺切除术者，大部临床治愈。国外早年的疗效也大体相似，其中包含部分未被发现原发瘤的库欣病在内。因为不论皮质增生的病因在视丘下、垂体，还是其他异位脏器或肾上腺本身，皆由于分泌过量的皮质素、皮质醇等激素而产生症状。肾上腺切除后，其周围效应即被阻断，病原被清除，各种症状及体征逐渐消失。由于各种维持生命所必需的皮质类激素已化学合成，并已广泛用于临床各种疾病的治疗，手术切除肾上腺后，可以行充分的补替治疗，以补充其生理功能不足的缺陷。因此，对肾上腺皮质增生而言，肾上腺切除术已是一种疗效好，安全性大，并发症少，死亡率极低的治疗手段，被认为是首选术式。（图7.1.1.3.1-0-1A，7.1.1.3.1-0-1B）。
适应症
肾上腺次全切除术适用于：
1.临床症状、体征典型，病程长，内分泌激素检测及药物试验均表现为Cushing综合征者。
2.各项影像检诊皆显示为双侧肾上腺体积增大、变形、垂体无肿瘤者。
3.身体其他部位及有关的脏器无可疑的异位促皮素瘤者。
4.垂体瘤经放射治疗，甚至手术治疗后症状不能好转，皮质醇分泌不能降至正常水平者。
禁忌症
1.心、脑、肝、肾伴有严重器质性疾患。
2.恶性肿瘤晚期出现Cushing综合征者。
术前准备
为增强手术的耐受性及防止手术切除腺体后所发生的急剧性体内皮质醇不足，必须给予较充分的术前准备。
1.术前1～2d给予醋酸可的可的可的松50mg，每日4次。术中在次全切除肾上腺前，由静脉滴注氢化可的松100～200mg，以维持其基础所需量，并以此静注量延续至手术全过程。
2.供给充分热量，或由静脉补充足够的蛋白质。
3.由于体内钠潴留的程度不同，术前一般不需补充晶体液。心脏负荷过重者，可适当给予通透性利尿剂。
麻醉和体位
手术步骤
手术可一期完成，也可两侧分期施行。一期完成双侧手术时，可采用上腹部横切口或双侧背部切口。国内采用经腹切口者居多，术中可同时探查腹腔或盆腔存在肾上腺外肿瘤的可能性。若分期进行，可采用上腹部斜直切口。至于先做何侧，则根据肾上腺形态变化而定。凡增生体积较大、可疑有小腺瘤或结节性增殖侧，则先行该侧手术，病理诊断为增生后，延期再行另一侧手术。
1.显露肾上腺 按所选择的切口逐层进入，至显露肾上腺。
2.次全切除肾上腺 肾上腺次全切除的腺体量应包括一侧全切，另一侧切除3/4～1/3的腺体，即切除两侧腺体总量的85%～90%，最低不能少于80%。何侧全切何侧部分切除，如无特殊指征，一期手术时，先施行左侧，切除中、上部3/4腺体，只保留近肾门部带有肾上腺静脉的下1/4部的腺体，肾上腺下动脉也同时被得以保留（图7.1.1.3.1-1）。因这一部分肾上腺解剖位置低，血运易保留，症状复发时再次手术易于探查而切除之。
肾上腺中、上部分切除后，观察保留部分的色泽，如呈鲜红色，则判定血循环良好，术后能保持良好功能。创面可有少量出血，可压迫止血，不必缝合结扎，使腺体组织遭到破坏。手术部不必置引流。缝合后腹膜，复位内脏。
切除并保留左肾上腺，再探查、切除右侧肾上腺。右侧肾上腺静脉短而直接汇入下腔静脉，须将肝、胆囊牵向外、上，打开后腹膜将十二指肠拉向内、下，将肾上极游离、下拉，部分腺体上部居于腔静脉后方，将腔静脉外缘翻起，始能暴露出整个肾上腺及其静脉与腔静脉的汇合部（图7.1.1.3.1-2）。以无损伤性组织钳抓起腺体上部并向上牵拉翻起。分离显露清楚肾上腺静脉，丝线贯穿缝扎1次后，切断肾上腺静脉，完整地切除右侧肾上腺（图7.1.1.3.1-3）。
手术部位如无明显渗血，可不置引流，关闭后腹膜，复位内脏，分层缝合腹部切口。
术中注意要点
勿伤及周围脏器及撕裂下腔静脉。
术后处理
1.按一般肾上腺手术后处理。
2.术后数日内须给予足量的皮质激素补替治疗，以防止危象的发生，先行静脉滴注，待病情稳定、食欲恢复后可改用口服剂，并根据病情需要及生化检测结果，逐渐递减剂量，最后可完全停止补替治疗。
