胰岛素瘤剜出术
目录
手术名称
胰岛素瘤剜出术
分类
ICD编码
52.5903
概述
胰岛素瘤剜出术用于胰岛素瘤的手术治疗。 手术相关解剖见图1.12.10.1.1-1。
适应症
胰岛素瘤剜出术适用于：
胰腺头、体或尾部的单发腺瘤，所在部位表浅，剜出术不致于损伤主胰管者。
禁忌症
1.重要脏器严重疾病不能耐受手术者。
2.证实有多发肿瘤且伴有MEN-Ⅰ型者。
3.恶性胰岛素瘤者。
术前准备
2.避免低血糖现象发生，手术前晚可开始静脉滴注5%或10%的葡萄糖液及适量生理盐水。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口
上腹正中直切口适用于肋弓角较窄、腹壁较薄的病人（图1.12.10.1.1-2）。为了得到充分的显露，切口上端可绕过剑突，下端可绕过脐。
胸廓宽的病人，可选用横切口。要使整个胰腺显露充分，则需做上腹部反U形切口（图1.12.10.1.1-3）。
2.显露胰腺
开腹后，对腹腔内脏进行全面探查，对可疑的改变应予以追究。显露胰腺是完成本手术的首要步骤。有3个途径可供选择以显露胰腺。
第1种对体型较瘦的病人，腹腔内脂肪较少，可分开血管不多的胃肝韧带，将胃向下牵引。这一途径显示腹腔轴，脾动静脉和胰腺体尾部的上面最为清楚。第2种途径是切开胃结肠韧带，打开小网膜囊，对整个胰腺体尾部和胰头的前表面进行观察，这种途径显露胰腺最为方便。
第3种途径是切开横结肠系膜。将大网膜和横结肠向上牵开，在结肠中动脉和肠系膜血管左侧切开横结肠系膜。这一途径对显示胰腺下缘及周围淋巴结最为便利。
3.切开胃结肠韧带显露法
在胃、结肠间无血管区切开胃结肠韧带，逐步向左分离，而后向右分离，并结扎切断的血管。此时注意保护胃网膜血管和结肠的完整。将胃向上牵开，显露胰腺体尾部。为了使胰腺尾部显露更好，可以切断一些胃短血管（图1.12.10.1.1-4）。
4.游离胰腺体尾部
在胰腺上、下缘切开后腹膜，钝性分离胰腺后部，注意保护肠系膜下静脉及脾动静脉。此时，可对整个胰腺体尾部进行探查。而且可对腹腔轴、胰后、肝门部、肠系膜上动脉、主动脉前、脾门等处的淋巴结进行探查。
5.胰腺头及钩突部的显露和检查
切开十二指肠右外侧后腹膜，钝性分离，可将十二指肠第1、2、3段和胰头向左侧游离翻转，可以清晰地看到下腔静脉和腹主动脉的一部分。用左手在胰头后面，右手在十二指肠内侧和肠系膜血管的右侧扪诊，或用左手的示指和中指垫在胰头后部，拇指在胰头前面扪诊以确定胰头部有无异常。钩突的检查最好是用左手垫在胰头的后面，右手在横结肠系膜下，分开部分肠系膜血管从后方进行检查（图1.12.10.1.1-5）。
6.胰腺头部胰岛素瘤的剜出
完全切除肿瘤，对胰腺组织尽可能的少损伤。不损伤主胰管是本手术的要领。由于胰岛素瘤多为良性，有较完整的包膜，尽管包膜很薄，如能按上述要求操作左手置于胰头后方，拇指在十二指肠和胰头前方，钝性和锐性切除相结合，轻柔地将肿瘤剜出（图1.12.10.1.1-6A、B）。
若肿瘤在胰头后面，可将十二指肠和胰头向左侧翻转，用同法剜出肿瘤（图1.12.10.1.1-7）。
7.胰腺钩突部胰岛素瘤的剜出
由于胰腺钩突部嵌在腹主动脉之前方和肠系膜血管及其主要分支后方，切除肿瘤时注意勿损伤十二指肠、下腔静脉、左肾静脉、肠系膜上血管、腹主动脉以及胰十二指肠血管。
将肠系膜上动、静脉向左牵引，用支持线将胰腺组织牵起，即可显露出整个胰腺钩突部。然后将肿瘤剜出。
8.胰腺体尾部胰岛细胞瘤的剜出
胰腺体尾部显露比较容易。按图1.12.10.1.1-4所示显露胰腺体尾部前面，表浅的胰岛素瘤可从按上述方法剜出。深在的肿瘤，若靠近胰腺后面，可从胰腺上、下缘的后腹膜切开，钝性分离胰腺后面，将胰腺体尾部向上翻转，暴露胰腺后面将肿瘤剜出。
9.缝合胰腺切口
胰岛素瘤剜出后，胰腺切口用细丝线间断缝合。主胰管附近的切口缝合时，注意勿缝合太深，以免将主胰管损伤或缝扎。
10.关闭切口
用盐水冲洗腹腔，彻底止血，逐层缝合切口。
11.放置引流
在胰岛细胞瘤剜出部位，放置烟卷引流和橡皮管引流，另行切口引出固定。
术中注意要点
本手术的关键有以下几方面：
1.避免副损伤。
2.检查手术切除胰岛素瘤是否准确、完全。典型的胰岛素瘤为单发性，呈棕色，直径1.5cm左右，境界清楚，容易辨认。但是很难用肉眼观察就能肯定切除的包块一定是胰岛细胞瘤。冷冻切片快速病理检查对确定诊断有帮助。术中监测周围血中葡萄糖值和局部血中胰岛素值，对手术有效性、彻底性的结论，有参考价值。
3.全面探查胰腺及其周围组织，也是避免手术遗漏的必要步骤。
4.充分引流是减少术后并发症重要措施。
术后处理
胰岛素瘤剜出术术后做如下处理：
1.手术后高血糖可能延续10～20d，一般不需特殊处理。
3.观察腹腔引流的量和性状。若腹腔渗出量大，渗出液为血性或清亮液体，以胰瘘的可能性大，用无菌袋接腹腔引流管，减少胰液对周围组织及皮肤的刺激。经8～10d，待胰液引流停止后，拔除引流管。
并发症
胰岛素瘤的第1次手术病死率为0%～6%，第2次手术病死率可达18%。胰岛细胞瘤剜出术后的主要并发症有：
1.短期肾上腺功能不全，可能继发于垂体功能不全。主要表现为低血压、恶心和高热，给予肾上腺皮质激素可使症状缓解。
2.急性胰腺炎。
3.胰瘘。充分引流是治疗胰瘘的首要措施，使用抑制胰腺外分泌的措施可减少胰瘘的发生。据报道手术期给予Octreotide acetate对防治胰瘘的发生有明显的作用。
4.术后高血糖及低血糖。
