胰瘘
胰瘘(pancreatic fistula)是急、慢性胰腺炎，腹部外科手术后特别是胰腺手术和外伤后严重的并发症之一。克氏外科学中Yeo和Cameron的定义为：各种原因致胰管破裂，胰液从胰管漏出7天以上即为胰瘘。胰瘘分为胰外瘘和胰内瘘。胰液经腹腔引流管或切口流出体表为胰外瘘;胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器之间的瘘，如胰气管瘘。如果胰液流入腹腔但又为周围脏器组织所包裹，则形成胰内瘘，习惯上称胰内瘘为胰腺假性囊肿，但其实质仍是胰瘘。
胰瘘的预防和治疗方法
(一)治疗
胰瘘的治疗原则首先是抑制胰腺分泌，包括体外营养支持、抑制胰酶活性和使用生长抑素类似物;其次是胰瘘引流，包括各种经皮置管引流、手术引流和经内镜引流。
1.一般处理 禁食、胃肠减压能减少胃肠液对胰腺的刺激，在胰瘘的初期有良好作用。对高流量胰瘘者应注意纠正水、电解质失衡，维持体内稳态。
2.营养支持 高流量胰瘘者常因大量胰液外溢，病人消化及吸收功能受影响，常发生营养不良。应给予积极补充热量、维生素、蛋白质以改善全身情况，促进胰瘘愈合。实践证明肿瘤坏死因子能抑制胰腺外分泌，减少胰瘘的引流量，缩短瘘管闭合时间。此外，肠内营养也越来越得到重视，因肠内营养可促进肠道功能恢复，保护肠黏膜屏障作用、防止细菌移位，有利于预防全身炎症反应综合征及多器官功能衰竭的发生。
3.防治感染 胰瘘合并感染常致严重后果，且有较高病死率。引流液应常规做细菌培养及药敏试验，合理选择抗生素。在无培养结果时，可先经验性使用抗生素，一般感染开始多为革兰阴性菌及厌氧菌，首选头孢三代抗生素或氨基糖苷类抗生素加甲硝唑或喹诺酮类治疗。
4.生长抑素类似物 胰瘘治疗中应用生长抑素类似物的主要作用为抑制胰腺分泌和松弛肠道平滑肌，其可显著减少胰瘘的发生和加快瘘口的闭合。在一项随机、前瞻性临床研究中发现，预防性地应用生长抑素可降低选择性胰腺切除术后胰瘘的发生率和死亡率。
Martineau等综合文献分析报道生长抑素类似物作为辅助治疗可减少术后胰瘘的发生，并具有加快瘘口愈合的作用，但对病程少于8天的近期胰瘘效果差。
5.经皮置管和手术引流 胰瘘可经皮置引流管引流胰液，促使瘘口闭合，但由于胰瘘胰液对局部组织的消化腐蚀作用，存在引流时间长、瘘管愈合慢等问题，尤其对与主胰管相通的胰瘘效果欠佳。
(1)胰瘘的手术指征：绝大多数胰瘘可自行闭合。Zinner报告的35例低流量胰瘘(<200ml/d)平均闭合时间是76天;35例高流量胰瘘(>200ml/d)平均闭合时间是92天。赵平报告的61例胰瘘，低流量胰瘘平均闭合时间是83天;高流量胰瘘平均闭合时间是100天;90%胰瘘可以在3～6个月内闭合。此间可以使病人从手术的影响中恢复，并给胰瘘愈合的时间。因此有人认为应观察6～12个月;也有人主张高流量胰瘘持续2个月就应该手术。有下列情况时，应积极考虑手术治疗：
①胰瘘持续3个月以上，引流量无减少趋势。
②引流不畅、反复感染、发热，尤其是发现较大的脓腔;③腹腔内大出血;④因胰管断端瘢痕形成导致梗阻性胰腺炎并产生疼痛时。
(2)胰瘘的手术方式：
①胰瘘窦道切除术：适用于瘘管细小、胰液流出道通畅的病例。术中应将瘘管周围组织游离，在靠近胰腺处结扎瘘管后予以切除。术中应彻底清除坏死组织。北京协和医院施行了3例胰瘘窦道切除手术，2例成功，1例术后胰瘘复发，经保守治疗后自行闭合。该手术目前已很少应用，因为胰液流出道通畅的慢性胰瘘绝大多数可自行闭合。对于个别经久不愈的病例，可采用黏合剂封堵胰瘘的方法，将直径2～4mm的氯乙烯导管插入胰瘘窦道，先用抗生素液冲洗并吸尽窦道内容物，然后向窦道内注入3～6ml高纯度的氯丁二烯乳状液;再注入12.5%醋酸0.5～1.5ml，最后取出导管，胰瘘即被聚合物封闭。封堵胰瘘后应用阿托品、氟尿嘧啶等抑制胰腺分泌;使通向胰瘘的胰腺组织萎缩。该方法应用于临床9例，观察2～8个月，均获成功，无一例复发。该方法简单易行、效果理想。临床应用中未发现不良反应。
②胰瘘窦道移植术：持续长久的胰瘘已形成上皮完整覆盖的窦道。如果每天胰液流出量较多(>100ml/d)或胰液流出道有梗阻，可行胰瘘窦道移植术。方法是先插入一根导尿管或注入亚甲蓝(美蓝)后，在瘘管旁做梭形切口，将窦道远端小心缝合。
③切除包括胰瘘在内的远侧部分胰腺：切除包括胰瘘在内的远侧部分胰腺，适用于胰管近端无梗阻的胰体、尾部胰瘘。在进行手术前必须行瘘管造影或逆行胰胆管造影(ERCP)，了解胰瘘的位置和它的起点，判断其自行闭合的可能性。假如胰瘘仅累及第二或第三级胰管，而主胰管正常，这种瘘一般可以自行闭合，不需要手术治疗。如果主胰管受累或近端胰管有狭窄，往往需要手术。胰瘘手术一般比较复杂，虽然大部分手术是成功的，但仍有少部分胰瘘复发。对主胰管近端梗阻者或累及主胰管的胰瘘病例重建胰液回流道是有效的治疗方式。手术方式包括胰空肠吻合、胰十二指肠吻合及胰管胆总管十二指肠吻合术。Oddi括约肌成形术也是解除主胰管近端梗阻的方式之一。
6.胰内瘘的内镜治疗 胰内瘘即胰腺假性囊肿。Dell Abate对15名胰腺假性囊肿行内镜下引流，平均住院4.8天，死亡率为0，严重并发症发生率亦为0，表明内镜下引流对压迫胃肠道的胰腺假性囊肿有良好疗效。Sciume报道内镜下引流成功率为88%(7/8)。Libera比较经乳头和经胃壁的内镜引流结果后发现两者无明显差异，成功率均较高，并发症发生率低。De Palma长期随访内镜下引流胰腺假性囊肿病人，比较经胃壁和经乳头引流的效果，12人出现并发症，包括出血(2例)、轻症胰腺炎(2例)、囊肿感染(8例)，9人复发假性囊肿;随访25.9个月后，75.5%的病人治疗有效。
7.胰外瘘的内镜治疗 对与主胰管相通的胰瘘，可经内镜行鼻胰管负压引流，把胰液引流到体外促使瘘管闭合，亦可行内镜下胰管支架置放引流，促使瘘口闭合。
(1)内镜下鼻胰管引流：国内孙志为等报道采用鼻胰管负压引流治疗8例胰瘘病人，瘘管6～28天愈合，但鼻胰管易脱落，且不能解决胰管狭窄的根本问题。Brelvi报道3名长期酗酒伴慢性胰腺炎病人，2人有呼吸困难和胸痛，影像学提示有胸腔积液，ERCP发现瘘管从胰管通往胸腔，另一病人有左上腹痛、少量胸腔积液，假性囊肿与胃相毗邻。前两者行鼻胰管引流和胸导管引流，假性囊肿病人行经胃的鼻囊肿引流。瘘管7天内闭合，假性囊肿14天内吸收，3人均无疼痛发作，出院后无假性囊肿和瘘管复发。
(2)胰管支架引流：内镜下胰管置放支架引流可解除胰管狭窄和梗阻，使胰液引流通畅，胰瘘外引流量迅速减少，瘘口很快闭合(图3)。
Kozarek等用胰管支架治疗1例胰瘘经保守治疗无效的病人，瘘口于支架置入后10天愈合，无复发和其他并发症发生。
(3)生物胶闭塞瘘管：传统上，由于胰腺坏死引起的胰腺瘘管形成，其处理手段为长期经皮导管引流或手术后开放引流，但手术后部分胰腺功能丧失，还有并发感染和静脉栓塞的危险。Findeiss使用生物胶闭塞瘘管，在随后的1年中，病人无任何症状，不再需要放置引流管及其他介入操作。
(二)预后
胰内瘘的内镜治疗,其死亡率为0，严重并发症发生率亦为0, 疗效较理想。胰外瘘的内镜治疗，可行内镜下胰管支架置放引流，促使瘘口闭合，疗效尚可。
胰瘘的病因
(一)发病原因
1.胰腺手术
(1)胰腺外伤：胰腺外伤后胰瘘的发生率高达40%。由于外伤时胰腺组织多正常，质地较软，因此包埋或吻合时欠满意，易发生胰瘘;加之外伤时胰管和壶腹部的水肿或狭窄，导致胰液流出不畅，更易发生胰瘘。
(2)胰腺囊肿引流术：外引流术因可引起胰外瘘，现多已被内引流术所取代，故大大降低了胰瘘的发生率。内引流术发生胰瘘主要与术者手术技巧及手术时机的选择有关。
(3)胰腺切除术：包括胰十二指肠切除术、胰腺肿瘤切除术、胰体尾切除术、胰腺体部或头部切除术，此为引起胰瘘的重要原因。发生胰瘘的危险因素有：
①年龄>65岁。
②胰管内径小。
③未能置入胰管内支架。
④胰腺实质松软或正常。
⑤术中失血过多。
⑥术前黄疸。
⑦手术时间过长。
再之，术者的技术水平亦直接影响胰腺切除术后胰瘘的发生率。此外，胰腺断端的不同处理方法、术前化疗、应用生长抑素等均可影响胰瘘的发生。
2.非胰腺手术 非胰腺手术导致的胰瘘实际上是病变侵犯了胰腺或手术中误伤了胰腺。最常见的是脾切除术伤及胰尾发生胰瘘，胃大部切除术及胃癌根治术因术中误伤或病变侵及胰腺造成胰瘘。
3.重症急性胰腺炎(SAP) Artz等报道SAP引流术后生存者中20%发生胰瘘。SAP发病之初即可有胰腺组织坏死，其范围不断扩大侵蚀胰管，造成胰液漏出，长时间引流到体外，即形成胰瘘;若积聚在胰周，可形成胰腺假性囊肿或脓肿，胰腺脓肿也可以侵蚀胰管，造成胰管继发破裂，导致胰瘘。
4.胰管的继发破裂 胰管的损伤是胰瘘形成的根本原因，而胰管继发破裂作为一个隐匿的发病因素则更应受到重视。胰管继发破裂可以由胰腺进行性坏死所致，也可以由胰腺感染、脓肿造成，两者常常互为因果。胰腺手术、炎症和创伤均可造成胰腺组织不断地坏死及胰腺脓肿形成，长期侵蚀胰管可以导致胰瘘。另外，胰瘘感染影响破损胰管的修复也是促使胰瘘形成的原因之一。
胰瘘可笼统地分为内瘘和外瘘。此外，根据胰液的漏出量，Sitges-Serra将胰外瘘分为高流量瘘(>200ml/d)与低流量瘘(<200ml/d)。又有将胰外瘘分为侧瘘与端瘘。侧瘘是指胰管与胃肠道的连续性仍存在，亦称部分瘘;端瘘是指胰管与胃肠道的连续性消失，亦称完全瘘。术后无感染的胰腺侧瘘的自愈率可达86%，而合并感染的侧瘘在治疗22周后其自愈率也仅能达53%。端瘘的病人无法自愈，并需手术治疗，如胰瘘的内引流手术或胰腺的部分切除术。
(二)发病机制
胰瘘形成的病理基础是主胰管或分支胰管的破裂或断裂，主胰管或分支胰管部分破裂的称为部分性胰瘘，丧失胰液量较少，多能自然愈合;主胰管或分支胰管完全断裂的称为完全性胰瘘，丧失胰液量较多，难以自然愈合。根据胰液的流量可将胰瘘分为高流量胰瘘(>200ml/d)和低流量胰瘘(<200ml/d)。也有人根据每天胰液流量的多少分为大型胰瘘(>1000ml/d)、中型胰瘘(100～1000ml/d)和小型胰瘘(<100ml/d)。
胰瘘带来的病理生理变化主要是外分泌异常。胰液的成分与组织液相似，Na 、K 和Ca2 与血清的浓度基本一致，Cl-比血清值低。胰液中HCO3-浓度较高，pH8.0～8.6，呈碱性。正常胰腺每天的分泌量为800～1500ml。胰瘘最多一天可引出1800ml胰液。由于胰瘘造成胰液的大量丢失，可引起程度不同的水电解质紊乱和酸碱代谢平衡失调，严重者甚至可以引发低蛋白血症。胰腺外瘘口周围的皮肤可出现充血、糜烂、溃疡甚至出血，也可由于引流不畅形成假性胰腺囊肿，或合并感染。继发感染后可导致化脓性腹膜炎及严重的全身感染和局限性脓肿形成。胰液内含大量消化酶，被激活后可腐蚀胰周组织器官，使之溃烂、坏死，甚至侵蚀血管引起腹腔内大出血;腐蚀胃、十二指肠或结肠造成消化道穿孔;漏出的胰液亦可被周围的纤维组织包膜包裹形成假性囊肿;如胰液向腹膜后延伸，可消化腹膜后脂肪组织引起广泛的腹膜后感染，向上发展导致胸膜腔感染或纵隔感染，引起毒血症、败血症、多器官功能衰竭，后果极其严重。
胰瘘的症状
根据胰液每天引流量，可将胰瘘分为高流量和低流量胰瘘，亦可分为轻度胰瘘(<100ml/d)、中度胰瘘(100～500ml/d)、重度胰瘘(>500ml/d)。轻度胰瘘早期可仅表现为引流液淀粉酶增高，而无其他症状。重度胰瘘早期常表现为腹部明显触痛、心动过速、呼吸急促，或者病人轻度烦躁不安，合并感染时有腹膜炎表现。引流液淀粉酶常明显增高，但这并非其不可缺少的特点。丢失大量含有水、电解质和蛋白质的胰液，补充不及时，可引起脱水和电解质平衡紊乱，以及营养物质消化吸收障碍，表现为消瘦和营养不良。丢失过多的碱性胰液可发生代谢性酸中毒。瘘口周围皮肤水肿糜烂，形成溃疡甚至导致出血。亦可因引流不畅致瘘管的皮肤先于胰瘘而愈合，形成假性胰腺囊肿。
1.胰腺内瘘 胰腺与十二指肠或高位空肠形成内瘘以后，漏出的胰液直接进入肠道，可缓解原有的假性胰腺囊肿或感染的胰周脓肿带来的症状和体征，甚至自愈。如原来即无明显的临床表现，内瘘形成后未引起出血、感染等并发症，病人亦无特殊表现。形成结肠内瘘时，由于胰液丢失，可引起程度不同的低钠、低钾和低钙血症，以及消化不良、代谢性酸中毒、营养不良等。
2.胰腺外瘘 大多数是在手术后发生，一般认为手术后1～2周是胰瘘的好发期。低流量胰瘘或小型胰瘘除可引起外瘘口周围的皮肤改变外，一般无其他临床表现。高流量胰瘘或中、大型胰瘘可以出现与结肠内瘘相似的临床表现。没有与消化道相通的、纯胰腺外瘘的漏出液是无色透明的清亮液体，胰淀粉酶含量>2万U/L(索氏单位，下同);混有淋巴漏出液时，淀粉酶含量为1000～5000U/L;漏出液呈混浊、带胆汁色、绿色或黑褐色时，表明胰液已经与肠液混合，胰酶被活化，其腐蚀性可能引起组织的破坏、大出血等并发症。如果并发出血、感染或肠瘘，则有相应的临床表现。当胰瘘引流不畅时，病人可出现腹痛、发热、肌紧张、白细胞增多等症状。
有腹部外伤、胰腺或胰腺周围脏器手术或急性出血坏死性胰腺炎病史，腹腔引流液中淀粉酶明显升高，且引流量每天超过50ml，即可诊断为胰瘘。Sano等认为，术后密切监测腹液淀粉酶含量变化，能够及时确定胰瘘的发生及其转归趋势。
应用于胰瘘的常用诊断方法有CT、内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)和瘘管造影。
胰瘘的诊断
胰瘘的检查化验
1.手术后7天以上，引流液中含有胰液，淀粉酶含量>1000U/L，胰十二指肠切除术后，引流液淀粉酶升高，甚至超过正常血清淀粉酶3倍以上，对诊断胰瘘是十分有价值的标准。
2.穿刺放胸腹水，其淀粉酶含量>5000U/L，甚至>1万U/L。
1.CT 首先应通过CT检查判断是胰外瘘还是胰腺假性囊肿，观察胰瘘周围是否有脓肿形成和坏死组织存在，大致了解假性囊肿的壁是否增厚。CT对判断手术时机十分重要，并可揭示少见的胰内、外瘘，如胰腺支气管瘘和胰腺胸膜瘘，还可通过胰腺的薄层CT扫描和造影剂增强进一步了解胰腺的病变与胰管的走行与变化(图1)。
2.ERCP 对于胰外瘘要了解瘘管与胰管及周围脏器的关系，瘘管有无分叉，胰瘘引流是否通畅并对端瘘和侧瘘进行区分。可行瘘管造影进行观察。对于瘘管造影不满意和胰腺假性囊肿的病人需行ERCP检查(图2)。
在进行ERCP检查的同时，对于近端胰管有狭窄的还可行内支架治疗，这一方法多可促进胰外瘘的自愈。在进行ERCP或瘘管造影时，应注意避免诱发胰腺炎。有报道在检查前后使用生长抑素及其类似物预防和治疗并发胰腺炎。
胰瘘的鉴别诊断
胰性腹水和胰性胸腔积液，应与肝硬化腹水或反应性胸腔积液相鉴别，肝硬化病人肝功能异常，影像学检查有明显肝硬化表现，脾大和脾功能亢进，门静脉系统扩张，特别是食管胃底静脉曲张，腹水淀粉酶不高。反应性胸腔积液量较少，穿刺放胸腔积液效果较好。结核性胸腹水和反应性胸腔积液的淀粉酶均不高。癌性胸腹水中可以查到癌细胞。
胰瘘的并发症
胰液引流不畅在腹腔内积聚可引起周围组织坏死，易继发感染，感染后胰酶激活过程加快，加强了胰液消化和腐蚀作用。蚀破胃肠道可引起胃、小肠、结肠等的出血和内瘘。如蚀破血管可引起致命性大出血。体弱和抵抗力低的病人可继发腹腔和腹膜后难以控制的多处脓肿，并很快出现多器官功能障碍甚至死亡。
胰瘘的护理
消除引起胰瘘的相关病因(如外伤、手术等机械原因，或急慢性胰腺炎导致胰管破裂等)，避免胰瘘发生。
预防胰瘘发生的关键在于术中良好的胰肠吻合技术和方法，术后正确的处理是降低胰瘘的重要保证。首先应加强胰肠吻合技术的提高;其次应重视胰管的处理;第三，术后引流必须保持通畅、有效;第四，改善病人的全身情况，促进吻合口的愈合。
胰瘘是胰头十二指肠切除术后最常见的并发症。胰腺残端的处理是预防胰头十二指肠切除术后胰瘘发生的关键。胰腺残端应切成鱼口状，并缝合残缘，胰腺残端与空肠吻合时应避免胰腺的撕裂损伤，同时应保持胰管的通畅。常规在胰管内放置支撑管，有效地将胰液引入肠腔或引出体外，减少胰液对吻合口的刺激，同时避免手术中误伤胰管。拟吻合肠段要保证有足够长度，血供良好，胰腺空肠不管何种吻合方式，要保证吻合严密可靠、无张力，吻合完成后要保证肠道无梗阻因素存在。胰管支撑管的放置须注意：选择与胰管直径相适应的支撑管，避免过粗或过细;避免发生扭曲堵塞，防止胰液顺支撑管壁外侧渗至吻合口处而不利于吻合口愈合;胰腺以外的支撑管须有一定长度，管壁上不应有侧孔;胰管支撑管妥善固定，避免早期脱管，支撑管外引流者术后3～4周后拔除。
胰肠吻合的方式对胰瘘发生同样非常重要。理论上黏膜对黏膜端侧吻合能更好地引流胰液进入肠腔，减少胰液对吻合口的刺激。但由于端侧吻合与套入式吻合是在不同条件下进行的，临床上尚不能说明何种方法更利于防止胰瘘的发生。一般情况下，当胰管直径大于0.5cm时端侧吻合的效果较好，而直径小于0.5 cm时不应强行端侧吻合，在胰管内置支撑管的情况下行套入式吻合则较好。
远端胰腺切除术时，可利用纤维蛋白胶封闭胰腺断端预防术后胰瘘的形成。横断胰腺后，用无创伤线结扎主胰管，再连续重叠缝合胰腺残端，最后在缝线处涂以2ml纤维蛋白胶。也有用醇溶谷蛋白胶节段性闭塞胰管，预防远端胰腺切除术后胰瘘的形成，胰腺钝性横断，切面呈凹形鱼口状，主胰管留出切面5mm，在切缘近端2cm处用无创伤钳夹住胰腺，主胰管内注入醇溶谷蛋白胶0.2ml，再结扎并荷包缝合，待胶硬化后缝合胰腺断面。以上两种方法效果均良好，未见毒性反应。
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