胰腺体尾部切除术
手术名称
胰腺体尾部切除术
分类
ICD编码
52.5203
概述
胰腺体尾部切除术用于胰岛素瘤的手术治疗。 手术相关解剖见图1.12.10.1.2-1～1.12.10.1.2-3。
适应症
胰腺体尾部切除术适用于：
1.胰腺体尾部多发腺瘤或增生性胰岛素瘤。
2.胰岛素瘤直径＞3cm，且靠近胰腺体尾部的主胰管。
4.胰腺体尾部胰岛细胞癌。
5.伴有MEN-Ⅰ型的胰腺体尾部胰岛细胞瘤。
禁忌症
1.全身脏器有严重疾病不能耐受手术者。
2.诊断不清应尽量避免盲目胰腺体尾部切除术。
术前准备
2.避免低血糖现象发生，手术前晚可开始静脉滴注5%或10%的葡萄糖液及适量生理盐水。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口 上腹正中切口，若切除胰尾部困难，可加左侧横切口。体型宽的病人，可选用上腹部横切口。
2.胰腺的显露和探查同胰岛素瘤剜出术。
3.胰腺体尾部切除的范围，肿瘤在肠系膜上动脉和静脉左侧者为75%，在其右侧者为90%（图1.12.10.1.2-4）。一般胰腺体尾部切除术是指的前者。
4.游离胰腺体尾部 切开胃结肠韧带、暴露胰腺体尾部，从脾门向肠系膜上动脉及静脉左侧游离（图1.12.10.1.2-5）。
5.钝性分离肠系膜上动脉及静脉的前面和胰头后面。
6.分离脾动脉及脾静脉，并予以双重结扎、切断：这一步骤可减少切除胰腺和脾脏时的出血。
7.将脾脏向中线牵引，切断脾膈、脾肾韧带和脾结肠韧带，并予以结扎。对胃短血管的切断、结扎应小心，因为这些血管靠近脾门，而且深在，短而脆，容易出血。
8.切除胰腺体尾部 将胰腺体尾部与脾脏完全游离后，在胰腺后面靠近肠系膜血管部仔细分离。在拟切除的平面缝支持线，切除胰腺体尾部。出血点用缝扎法止血，胰腺导管及其伴行血管予以分别结扎。也可采用保留脾脏的术式。
9.胰腺残端的处理 妥善结扎胰管，彻底止血后，将胰腺前后包膜行间断缝合，分一或二层将胰腺残端关闭（图1.12.10.1.2-6，1.12.10.1.2-7）。
10.关闭切口 用盐水冲洗腹腔及切口，彻底止血，逐层缝合切口。
11.放置引流 在胰腺残端附近和脾窝、膈下分别放置橡皮管和烟卷引流，另行切口引出固定。
术中注意要点
1.避免副损伤。
2.彻底止血。
3.尽量避免过多损伤胰腺组织，主胰管结扎要牢靠，胰腺残端缝合要严密，减少胰腺炎及胰瘘发生机会。
4.检查手术是否彻底，但是很难用肉眼观察就能肯定切除的包块一定是胰岛细胞瘤。冷冻切片快速病理检查对确定诊断有帮助。术中监测周围血中葡萄糖值和局部血中胰岛素值，对手术有效性、彻底性的结论，有参考价值。
5.引流充分。
6.全面探查。
术后处理
胰腺体尾部切除术术后做如下处理：
1.同胰岛素瘤剜出术。由于手术创伤比剜出术大，加之切除脾脏，术后并发症的发生率较高，危险性更大。故术后应密切观察病情，防止并发症的发生更为重要。
2.药物治疗对有转移的胰岛素癌、胰岛素瘤术后症状仍然存在的病人都是必需的。在临床上曾试用胰高糖素、肾上腺皮质激素和肾上腺素等治疗低血糖，但收效不大。二氧偶氮（diazoxide）可以抑制胰岛素的释放，每次100～150mg，每8h 1次，对胰岛素瘤病人的症状有控制作用。这种药物的不良反应有胃肠道刺激和水潴留，重则有粒细胞缺乏现象发生，有些病人对这种药物无反应。近几年，用类似生长抑素的药物——Octreotide acetate（sandostatin）降低胰岛素瘤病人的胰岛素水平，并使血糖恢复正常，有50%～60%的成功率。对MEN-Ⅰ病人，应先行甲状旁腺手术，因为高血钙对这种药物的作用有干扰。
链佐霉素（streptozotocin）对抑制胰岛素癌的转移有一定作用，其反应率为38%～64%，完全缓解率为17%～25%。与氟尿嘧啶联用的反应率可提高到86%。链佐霉素的不良反应较大，包括恶心、呕吐、蛋白尿、肾功障碍以及肝功能异常等。故在使用中应慎重。
并发症
1.胰瘘 若通往十二指肠的胰管通畅不良，胰瘘发生的机会多。减少胰腺外分泌的措施可以减少胰瘘的发生。若胰瘘一旦形成，通畅的引流很重要。可用全静脉内营养减少对胰腺的刺激；还可用胰酶片、氟尿嘧啶SandostatiSandostatin等抑制胰腺的外分泌；若3～4周胰瘘仍不愈合，可以行深部X线照射控制胰瘘。
2.腹腔感染是胰瘘、胰腺炎及脾切除术致抵抗力下降后发生的并发症，也常是致死的原因。故应积极预防并处理。
3.术后高血糖有可能发生，若这种现象长期存在，可按糖尿病处理。若仍有低血糖现象发生，则应进一步检查并用药物处理，不要急于再次手术。
