脑瘫
脑性瘫痪也称婴儿脑性瘫痪，是先天性运动功能障碍及姿势异常临床综合征，目前也采用先天性运动障碍综合征一词。表现为中枢性运动障碍及姿势异常。其他原因导致的短暂性运动障碍、脑进行性疾病及脊髓病变等，不属本病的范围。属中医“五迟”、“五软”范畴。
目录
病因
西医病因
脑性瘫痪的病因复杂，包括遗传性和获得性。后者又分为出生前、围生期及出生后病因等，许多患儿找不到明确的病因。据Ellenberg统计，分娩过程损伤致病占60%～65%，产前原因占30%～40%，产后原因约占12%。
1.出生前病因 包括胚胎期脑发育畸形、先天性脑积水、母亲妊娠早期重症[[感染](特别是病毒感染)、严重营养缺乏、外伤、中毒(如妊娠毒血症)及放射线照射等，遗传因素在发病中的作用不明显。
2.围生期病因 病例分析表明，早产是脑性瘫痪的确定病因。美国每年约出生5万个体重不足1500g的早产儿，在85%的存活者中，5%～15%患大脑性瘫痪，25%～30%出现学龄期精神障碍(Volpe，1989)。分娩时间过长、脐带绕颈、胎盘早剥、前置胎盘、羊水堵塞及胎粪吸入等所致胎儿脑缺氧，难产或过期婴儿产程过长，产钳损伤及颅内出血等均是常见的围生期病因。母子血型不合或其他原因引起的新生儿高胆红素血症，如血清未结合胆红素＞340μmol/L可能发展为胆红素脑病而引起大脑性瘫痪。
3.出生后病因 包括各种感染、外伤、中毒、颅内出血及重症窒息等。Russman统计脑性瘫痪的高危因素包括母亲产前患癫痫、甲状腺功能亢进及毒血症等，妊娠末期3个月内出血事件，产期宫缩无力、胎盘早剥、前置胎盘及臀位产等，婴儿早产、出生体重低、产时缺氧窒息及出生时Apgar评分10min内＜3分等。国内脑性瘫痪多发生于早产、出生体重低、产时缺氧窒息及产后黄疸的婴儿。
中医病因认识
五迟五软的病因主要有先天禀赋不足，亦有属后天失于调养者。
先天因素父精不足，母血气虚，禀赋不足；或母孕时患病、药物受害等不利因素遗患胎儿，以致早产、难产，生子多弱，先天精气未充，髓脑未满，脏气虚弱，筋骨肌肉失养而成。后天因素小儿生后，护理不当，或平素乳食不足，哺养失调，或体弱多病，或大病之后失于调养，以致脾胃亏损，气血虚弱，筋骨肌肉失于滋养所致。
五迟五软的病机总为五脏不足，气血虚弱，精髓不充，导致生长发育障碍。
肾主骨，肝主筋，脾主肌肉，人能站立行走，需要筋骨肌肉协调运动。若肝肾脾不足，则筋骨肌肉失养，可出现立迟、行迟；头项软而无力，不能抬举；手软无力下垂，不能握举；足软无力，难于行走。齿为骨之余，若肾精不足，可见牙齿迟出。发为血之余、肾之，苗，若肾气不充，血虚失养，可见发迟或发稀而枯。言为心声，脑为髓海，若心气不足，肾精不充，髓海不足，则见言语迟缓，智力不聪。脾开窍于口，又主肌肉，若脾气不足，则可见口软乏力，咬嚼困难；肌肉软弱，松弛无力。
预防
1．大力宣传优生优育知识，禁止近亲结婚。
2．孕妇注意养胎、护胎，加强营养，按期检查，不滥服药物。
3．婴儿应合理喂养，注意防治各种急、慢性疾病。
注意事项
婚前进行健康检查，以避免发生遗传性疾病。
常见症状
脑性瘫痪的临床分型复杂，以往多采用Minear临床症状分型，特点是定义明确，应用方便。可分为：
①痉挛型(spastic)：最多见，占脑性瘫痪患儿的50%～70%，包括双侧瘫(diplegic)下肢为主型、四肢瘫型(quadriplegic)、偏瘫型(hemiplegic)、双侧偏瘫型(double hemiplegic)；
②运动障碍型(dyskinetic)：包括多动型(hyperkinetic)或手足徐动型(athetoid)、肌张力障碍型(myodystic)；
③共济失调型(ataxic)；
④混合型(mixed)。据Nelson(1978)统计，痉挛性双下肢瘫占32%，偏瘫占29%，四肢瘫占24%，运动困难型和共济失调型仅占14%。
脑性瘫痪的临床表现各异，病情轻重不一，严重者出生后数天出现症状，表现为吸吮困难、肌肉强硬，大多数病例出生数月后家人试图扶起时才发现。主要临床类型的具体表现如下。
1.脑性痉挛性双侧瘫 脑性痉挛性双侧瘫(cerebral spastic diplegia)可累及四肢，下肢较重，可独立存在，或伴室管膜下出血或侧脑室旁白质软化。发病率与早产程度密切相关，自从采用新生儿监护后，发病率显著下降，遗传因素不可忽视。本病由Ingram(1964)首先提出，而Litter(1862)首先提出缺氧-缺血性产伤概念，故而亦称Litter病。
(1)最初常表现为肌张力降低、腱反射减弱，数月后出现明显无力及痉挛，下肢较上肢明显，无力首先累及内收肌，腱反射活跃。患儿腿部运动僵硬笨拙，用双手在腋窝下抱起患儿时无蹬腿动作，仍保持腿部原伸直或屈曲状态，大多数患儿跖反射呈伸性反应。患儿学步较晚，表现为特征性姿势和步态，迈小步时微屈双腿更僵硬，股内收肌力很强使小腿交叉，迈步呈划弧状(交叉步态)，足部屈曲内收，足跟不能着地。青春期或成年后腿部可变得细而短，无明显肌萎缩，被动运动肢体可感觉伸肌与屈肌强直。上肢轻度受累或不受累，如手指笨拙和强直，有些患者出现无力和痉挛，伸手拿物品时可超越目标。面部可见痉挛样笑容，发音清晰或含糊。1/3的患儿有癫痫发作，有些可出现手足徐动症，面、舌和手不自主运动，共济失调及肌张力减低等。
(2)脊柱侧凸很常见，可压迫脊髓、神经根或影响呼吸。患者很晚才学会自主排尿，但括约肌功能通常不受累。痉挛性双侧瘫的亚型可伴轻度小头和智力低下。
2.婴儿轻偏瘫、截瘫和四肢瘫
(1)先天性婴儿轻偏瘫(congenital infantile hemiplegia)：通常生后父母就观察到患儿两侧肢体活动不同，如只用一侧手取物或抓东西，往往未引起重视，直至4～6个月才意识到问题的严重性。下肢受损通常在婴儿学习站立或走步时发现，患儿可自行坐起和行走，但较正常婴儿晚数月；检查可见患儿腱反射明显亢进，通常Babinski征( )，上肢呈屈曲、内收及旋前位，足部呈马蹄内翻足。某些患儿可有感觉障碍及视觉缺损，伴精神障碍者较脑性双侧瘫及双侧轻偏瘫少见。可有语言缓慢，应注意有无精神发育迟滞及双侧运动异常。35%～50%的患儿可发生抽搐，部分患儿持续终生，可为全身性发作，常见偏瘫侧局灶性发作，发作后可有Todd麻痹。Gastaut等曾描述半身抽搐-偏瘫综合征，数月或数年后患者因偏瘫侧肢体骨和肌肉发育迟滞导致偏身肌萎缩和进行性麻痹。
(2)获得性婴儿轻偏瘫(acquired infantile hemiplegia)：常为3～18个月正常婴儿在数小时内发生的偏瘫，伴或不伴失语，常以痫性发作起病，发作后可能未意识到发生偏瘫。发病年龄较小者语言恢复较完全，接受教育的能力可不同程度地减低，运动功能的恢复程度不尽相同，功能缺损较重时可出现手足徐动、震颤及共济失调等。
(3)婴儿截瘫(infantile paraplegia)：表现为下肢肌无力和感觉障碍，出现括约肌功能障碍及躯干某水平以下感觉缺失常提示脊髓病变。
(4)婴儿四肢瘫(infantile quadriplegia)：与痉挛性双侧瘫的区别是，后者常有延髓肌受累，精神发育迟滞较严重。
3.先天性锥体外系综合征 先天性锥体外系综合征(congenital extrapyramidal syndrome)可由脑性痉挛性双侧瘫逐渐演变而来，根据病理基础及病程可分为产前期-产期锥体外系综合征和后天性或产后期锥体外系综合征。前者通常在生后第1年内出现明显症状、体征；后者症状出现较晚，包括家族性手足徐动症、变形性肌张力障碍(dystonia musculorum deformans)及遗传性小脑性共济失调等。常见病因为产期严重缺氧、成红细胞增多症伴胆红素脑病等。脑部最常见的病变为壳核、丘脑和大脑皮质交界区白色大理石样外观，是神经细胞消失、胶质细胞增生及有髓纤维间缩合所致。
(1)双侧手足徐动症(double athetosis)：又称运动障碍性脑性瘫痪，是最常见的先天性锥体外系病变。病因为高胆红素血症、Rh因子不相容、缺血缺氧性脑病等，先天性非溶血性黄疸或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏偶可引起。
患者常在生后数月、一年或几年逐渐出现舞蹈及手足徐动，或其他不自主运动，如肌张力障碍、共济失调性震颤、肌阵挛及半身颤搐的随机组合，几乎所有的双侧手足徐动症病例都存在原发性自主运动障碍，无锥体束征。婴儿与儿童手足徐动症患者的病情严重性差异极大，轻症者的异常运动可误认为不安，重症者的自主动作可引发剧烈的不自主运动。个别患者青春期或成年早期仍继续进展，应注意与遗传性代谢性或变性病、锥体外系疾病等鉴别。患者早期表现为肌张力低下，随之出现运动发育迟滞，常至3～5岁时方可直立行走或完全不能直立，跖反射多为屈性，无感觉障碍，可有智力缺陷或完全正常，少数可接受较高层次的教育，有些患者因运动及语言障碍误认为智力缺陷。CT/MRI检查的诊断意义不大，有些可见轻度脑萎缩和基底核变小，某些严重共济失调患者可见腔隙性病变。除非有痫性发作，脑电图通常对诊断无帮助。
随生长发育，患者的姿势和运动能力会有所进步，轻者可从事某些职业，重者很少能自主运动，常不能独立生活。有报告曾试用理疗、知觉综合疗法(sensory integrative therapy)等康复措施，逐步进展的程序性运动可促进神经肌肉发育，但收效甚微。
(2)胆红素脑病(核黄疸，kernicterus)：是严重的新生儿疾病，特征为先天性及(或)新生儿体质因素所致的黄疸和血液中大量带核红细胞，是锥体外系疾病的少见病因。血清胆红素含量＞25mg/dl通常可产生中枢神经系统毒性作用，引起神经症状。出生时低体重或患透明膜等疾病的婴儿在酸中毒和缺氧等情况下，即使血清胆红素水平很低也可引起胆红素脑病。
①轻症核黄疸：可因各种血型配伍不合及生理性原因所致，常在生后24～36h出现黄疸及肝、脾肿大，第4天后黄疸逐渐消退，不产生明显的神经症状。
②重症核黄疸：患儿出生时或生后数小时出现黄疸并迅速加重，常有肝、脾肿大及心脏扩张，伴水肿和贫血，皮肤及黏膜出血点等；3～5天婴儿变得倦怠、吸吮无力及呼吸困难，可有呕吐、昏睡、肌强直、角弓反张、眼球上翻、痫性发作及屏气青紫发作等，以及舞蹈或手足徐动样动作、指划动作、肌张力障碍等锥体外系症状，部分病例可有痉挛性瘫。若不及时治疗，多数病例可在数天至2周内死亡，患儿即使存活也常遗留精神发育迟滞、耳聋和肌张力减低等，不能坐、立和行走，出牙后牙釉质可有绿色素沉着。新生儿出现锥体外系症状伴双侧耳聋和上视麻痹，应考虑胆红素脑病的可能。
③早产儿生理性黄疸所致的核黄疸：症状常出现于出生后2天，8～10天达高峰，也可延至出生数周后发病，可见葡萄糖醛酸基转移酶缺乏和高胆红素血症。
④实验室检查可见血液大量有核红细胞，白细胞中度增多，血小板及血红蛋白减少；血清总胆红素增高，胆红素定性试验呈间接反应，尿中尿胆原强阳性。母亲与新生儿血型检查有助于诊断。Rh或其他少见血型配伍不合者直接抗人球蛋白试验( )，ABO血型配伍不合者胆红素定性直接试验(-)、间接试验( )。
4.先天性共济失调 先天性共济失调(congenital ataxias)可作为新生儿缺血缺氧性脑病的惟一症状出现。病因不明，可能与遗传因素、宫内汞中毒、怀孕前3个月母亲受射线照射有关。病理可见小脑硬化性病变、先天性萎缩及发育不全，大脑可受损。
患儿最初表现为肌张力减低和活动减少，患儿长大后，在躯体四肢欲协调运动时，如坐、立和行走时，出现明显的小脑功能障碍，表现为坐姿不稳、伸手取物动作不协调、步态笨拙而经常跌倒、走路时躯干不稳伴头部略有节律的运动(蹒跚步态)等。肌力正常，腱反射存在，跖反射屈性或伸性，无肌萎缩。有些病例共济失调伴肌痉挛，无肌张力减低，称痉挛性共济失调性双侧瘫(spastic-ataxic diplegia)，随患者生长发育病情可有好转。大龄儿童可见小脑性步态、肢体共济失调、眼震和发音不连贯等，需与肌阵挛、舞蹈病、手足徐动、肌张力障碍及震颤等鉴别。CT和MRI检查可见小脑萎缩。
5.弛缓性瘫 弛缓性瘫(flaccid paralysis)包括以下类型：
(1)脑型弛缓性瘫(cerebral form of flaccid paralyses)：由Foerster首先描述，称脑性无张力性双侧瘫(cerebral atonic diplegia)。患儿的姿势反射、腱反射保留，可有运动发育迟滞，应与脊髓及周围神经所致的瘫痪、先天性肌营养不良等鉴别。
(2)婴儿型脊肌萎缩症(syndrome of infantile spinal muscular atrophy)：是典型的下运动神经元性瘫，也称Werding-Hoffmann病。母亲怀孕时可感觉宫缩减少，大多数患儿出生后表现为明显运动缺陷或出生时关节弯曲畸形。其他类型家族性进展性肌萎缩可在儿童早期或晚期、青春期和成人早期发病．表现为肌无力、肌萎缩和腱反射消失，但无感觉障碍。少数疑诊婴儿或儿童期肌萎缩症，追踪观察发现为不爱活动、身体虚弱所致，需与多发性肌炎或急性特发性多神经炎鉴别。
(3)臂丛麻痹(brachial plexus palsy)：是双胞胎常见的合并症，因臀先露时用力牵拉胎儿肩部或肩先露时头部处于受牵拉状态和倾斜位所致，有时损伤可持续终生。生后受累肢体发育较小，骨骼发育不全，上位臂丛(颈5～6)和下位臂丛(第7～8颈神经，第1胸神经)神经根均可受累，有文献报告上位臂丛受损的几率约为下臂丛的20倍，有时整个臂丛受累。
(4)面肌麻痹(facial paralysis)：是常见的新生儿周围神经病变，多累及单侧，系产钳损伤面神经出茎乳孔部远端纤维所致。表现为一侧闭目不全及吸吮无力，需与先天性双侧面肌麻痹(Mobius综合征)鉴别，后者常伴外直肌麻痹。大多数病例数周后可恢复，少数终身不愈并遗留面部不对称。
临床检查
实验室检查：
1.新生儿常规血尿便检查、生化电解质检查。
2.母亲与新生儿血型检查、胆红素定性试验、血清总胆红素定量。
3.高龄产妇产前羊水基因、染色体、免疫学检查。
其他辅助检查：
1.患儿脑部CT和MRI检查。
2.孕妇定期产前检查。
诊断鉴别
脑性瘫痪应与以下疾病鉴别：
1.单纯型遗传性痉挛性截瘫 有家族史，儿童期起病，进展缓慢，表现为双下肢肌张力增高、腱反射亢进、病理征(+)，可有弓形足畸形。
2.复杂型遗传性痉挛性截瘫 常染色体隐性遗传病，病情进展较快，可有上述双下肢锥体束征、视神经萎缩、括约肌功能障碍等，如Behr综合征。
3.共济失调毛细血管扩张症 也称Louis-Barr综合征，常染色体隐性遗传，呈进行性病程，除共济失调、锥体外系症状外，可有眼结膜毛细血管扩张、甲胎蛋白显著增高等特征性表现，免疫功能低下常并发支气管炎和肺炎等。
4.颅内占位性病变 如头痛、呕吐及视盘水肿等颅压增高症，可有定位体征，CT/MRI可鉴别；脑炎后遗症有脑炎史，智力减退、易激惹、兴奋、躁动及痫性发作等。
5.婴儿肌营养不良、糖原贮积病等可有进行性肌萎缩和肌无力，进行性肌萎缩伴舌体肥大、肝脾及心脏增大应考虑糖原贮积病。
并发症
临床症状体征复杂多样，表现各不相同，具体详情可参见各类型临床表现，在此不赘述。部分患儿可并发高胆红素血症、出生体重低、牙釉质绿色素沉着、心肌损伤和心律不齐等。
治疗
西医治疗
迄今脑瘫尚无有效疗法，可采取适当措施帮助患儿改善运动功能，如物理疗法、康复训练、药物治疗和手术治疗等。痉挛型、运动过度型、手足徐动型、肌张力障碍型及共济失调型等，应采取物理疗法及康复训练与药物相结合，必要时手术治疗。
1.控制呼吸窘迫可减少基质出血和脑室旁白质软化的发病率，减少脑脊液生成可用乙酰唑胺(acetazolamide)及呋塞米(速尿)等，控制及减轻出血所致的脑室扩张，但大规模对照性研究显示，这些药物并不能减少患者接受脑脊液分流术的比率。生后3天内肌内注射维生素E和倍他米松(betamethasone)可能减少脑室旁出血的发病率，有人主张用吲哚美辛(消炎痛)、酚磺乙胺(止血敏)等药物。
2.物理疗法及康复训练 包括：
(1)完善的护理、良好的卫生及充足的营养。
(2)长期坚持科学的语言、智能和技能训练。
(3)功能训练采用理疗、体疗结合按摩等促使肌肉松弛，改善步态姿势和下肢运动功能。
(4)支具和矫正器可控制无目的动作，改善姿势和防止畸形。
(5)手指职业训练有利于完善进食、穿衣、写字等生活自理功能。
3.药物治疗的作用有限，副作用大，可根据症状适当选择。
(1)痉挛型可试用：
①巴氯芬(氯苯氨丁酸)：从小剂量开始，成人口服5mg，2次/d，5天后改为3次/d，每隔3～5天增加5mg，可用30～40mg/d维持；儿童初始剂量为0.75～1.5mg/(kg·d)，也可鞘内注射，不良反应有嗜睡、恶心、眩晕、呼吸抑制，偶有尿潴留。
②苯海索(安坦)：2～4mg口服，3次/d。
③氯硝西泮(氯硝安定)：成人首次3mg，静脉注射，数分钟奏效，半衰期22～32h，对呼吸及心脏有抑制作用。
(2)震颤型可试用苯海拉明，多动型可试用氟哌啶醇、地西泮(安定)及丙戊酸钠，伴发癫痫者应给予抗痫药。
4.手术治疗
(1)选择性脊神经后根切断术(selective posteriorroot apocope，SPRA)：痉挛型大脑性瘫痪无严重系统疾病、脊柱畸形及尿便障碍，可首选SPRA加康复训练。SPRA是现代显微外科技术与电生理技术结合，选择性切断脊神经后根内部分与肌牵张反射有关的Ⅰa类肌梭传入纤维，减少调节肌张力与姿势反射的γ环路中周围兴奋性的传入，纠正皮质病变导致下行抑制受损造成的肢体痉挛状态。有一定行走能力、智力接近正常和坚持术后系统康复训练是治疗成功的基本条件，3～10岁施行为宜。
(2)矫形外科手术：对内收痉挛、肌腱挛缩和内翻马蹄足可行矫形手术，恢复肌力平衡、松解痉挛软组织和稳定关节。矫形及SPR均不适宜手足徐动和共济失调患者。
中医治疗
1．肝肾亏损
证候：筋骨萎弱，发育迟缓，坐起、站立、行走、生齿等明显迟于正常同龄小儿，头项萎软，天柱骨倒，舌淡，苔少，脉沉细无力。
分析：肝肾不足，不能荣养筋骨，筋骨牙齿不能按期生长发育，故见立迟、行迟、齿迟、头项软之症。
治法：补肾养肝。
方药：加味六味地黄丸加减。熟地、山茱萸滋养肝肾，鹿茸温肾益精，五加皮强筋壮骨，山药健脾益气，茯苓、泽泻健脾渗湿，丹皮凉血活血，麝香活血开窍。
齿迟者，加紫河车、何首乌、龙骨、牡蛎补肾生齿；立迟、行迟者，加牛膝、杜仲、桑寄生补肾强筋壮骨；头项软者，加枸杞子、菟丝子；巴戟天补养肝肾。
2．心脾两虚
证候：语言迟钝，精神呆滞，智力低下，头发生长迟缓，发稀萎黄，四肢萎软，肌肉松弛，口角流涎，咀嚼吮吸无力，或见弄舌，纳食欠佳，大便多秘结，舌淡苔少，脉细。
分析：心主神明，言为心声，心气虚弱，故语言迟钝，精神呆滞，智力低下。心主血，脾生血，发为血之余，心脾两虚，血不荣发，故发迟难长，发稀萎黄。脾主四肢肌肉，开窍于口，摄取精微化生气血，脾虚生化乏源，气血不荣脏腑肌肤，故见四肢萎软，手足失用，肌肉松弛无力，口流清涎，咀嚼吮吸无力，纳食欠佳，大便多秘结。弄舌乃智力不聪之征，舌淡苔少，脉细，为心脾两亏，气血虚弱之象。
治法：健脾养心，补益气血。
方药：调元散加减。常用药：人参、黄芪、白术、山药、茯苓、甘草益气健脾，当归、熟地、白芍、川芎补血养心，石菖蒲开窍益智。
语迟失聪加远志、郁金化痰解郁开窍；发迟难长加何首乌、肉苁蓉养血益肾生发；四肢萎软加桂枝温通经络；口角流涎加益智仁温脾益肾固摄；纳食不佳加砂仁、鸡内金醒脾助运。
[其他疗法]
一、中成药剂
1．杞菊地黄丸每服2-4g，1日3次。用于肝肾阴亏证。
2．金匮肾气丸每服2—4g，1日3次。用于肾气不足证。
3．十全大补丸每服2—4g，1日3次。用于心脾两虚、气血不足者。
二、针灸疗法
1．灸法灸足踝各3壮，每日1次。用于肝肾亏损证。灸心俞、脾俞，各3壮，每日1次。用于心脾两虚证。
2．耳针取心、肾、肝、脾、皮质下、脑干，隔日1次。用于五迟、五软。
护理
1．重视功能锻炼，加强智力训练教育。
2．加强营养，科学调养。
3．用推拿法按摩萎软肢体，防止肌肉萎缩。
饮食保健
饮食保健
食物要容易消化吸收，营养丰富，要选高蛋白质的食物，蛋白质是智力活动的基础与脑的记忆、思维有密切的关系，牛奶、豆浆、鸡蛋、酸奶、肉类等都是富含蛋白质的食物，还多选维生素高的食物，因维生素A能增强身体的抵抗力，促进大脑的发育。维生素B族能提高机体各种代谢功能，增强食欲，维生素D能帮助钙的吸收和利用。
饮食适宜
1、要以碳水化合物如米饭、面食、馒头、粥、粉为主食，过多杂食会影响食欲，造成营养障碍。
2、要多吃蔬菜和水果，少吃脂肪肥肉，蔬菜和水果含有维生素和纤维，能保持大便通畅，如小孩不吃蔬菜，可以把菜剁烂，做成菜肉包子、菜肉饺子、菜泥、菜汤，教育孩子养成吃蔬菜的习惯。
3、饮食要有定时，一般早、午、晚各进食一次，有条件者可以在上下午各增加点心一次，按时进食，可以增加食欲。
饮食禁忌
以促进食欲为主，忌肥甘厚腻。
