腹式全子宫切除术
目录
手术名称
腹式全子宫切除术
腹式全子宫切除术的别名
abdominal hysterectomy；经腹全子宫切除术；经腹子宫全部切除术
分类
妇产科/妇科手术/腹部手术/良性疾病手术/子宫肌瘤手术治疗/子宫切除术
ICD编码
68.4 01
概述
腹式全子宫切除术用于子宫肌瘤的手术治疗。 全子宫切除范围及解剖关系见下图（图11.1.4.1.3.5.2-1～11.1.4.1.3.5.2-7）。
适应症
腹式全子宫切除术适用于：
1.子宫肌瘤等良性疾病需要切除子宫，子宫颈有严重病变，或年龄较大的妇女。
2.早期子宫恶性肿瘤，如子宫内膜癌，宫颈原位癌以及附件恶性肿瘤等。
禁忌症
1.子宫肌瘤合并有附件恶性肿瘤，子宫内膜癌Ⅱ期以上或宫颈癌Ⅰb期以上者不宜行单纯全子宫切除术。
2.急性盆腔炎症。
术前准备
1.同一般妇科腹部手术前准备。
2.宫颈刮片查癌细胞。
3.月经紊乱及年龄在50岁以下的病人，术前应做诊断性刮宫，全面了解子宫情况，除外内膜病变，以确定卵巢的去留。
4.术前3d，每日用消毒液（1∶1000新洁尔灭或1∶5000呋喃西林液）灌洗阴道。必要时做阴道拭子培养。
麻醉和体位
一般采用硬膜外阻滞麻醉，全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。手术体位取仰卧位。
手术步骤
1.腹壁切开。
2.探查盆腔
了解子宫、附件及其病变，明确肿瘤大小、部位、有无粘连，以及与周围脏器的关系。怀疑肿瘤恶变时，还应探查横膈、肝、脾、胃、肾、肠、大网膜以及淋巴结转移等。探查完毕，以盐水大纱布垫开肠管，置入拉开器，充分暴露手术野。如有粘连应先行锐性或钝性分离。
3.提拉子宫
用2把带齿血管钳，沿宫角直达卵巢韧带下方夹持子宫两侧，以作牵引（图11.1.4.1.3.5.2-8）。亦有将子宫托出腹腔进行操作，均可按子宫大小及个人操作习惯进行。一般如子宫不大，在腹腔内操作方便，亦减少腹腔外操作的污染机会。
4.处理圆韧带
以组织钳提起圆韧带，在距子宫附着点3cm处，用中弯血管钳钳夹，切断，以7号丝线或1-0铬制肠线贯穿缝合结扎远侧端（图11.1.4.1.3.5.2-9）。
5.处理附件
根据病情及病人年龄，以及卵巢正常与否，决定卵巢的去留。如果不保留卵巢，将子宫及输卵管、卵巢向上向侧方提拉，术者用手指或血管钳将阔韧带向前顶起，避开血管，以3把粗中弯血管钳，由外向内，并排钳夹住骨盆漏斗韧带，为防止滑脱，钳夹略超过血管，并注意钳夹时应靠近输卵管卵巢侧，以免断端过短血管滑脱，或误伤输尿管。钳夹后检查无其他组织，于第2、3把钳子之间切断盆漏斗韧带（图11.1.4.1.3.5.2-10），用10号及7号丝线或尼龙线贯穿缝扎二道。对侧同法处理。如果保留卵巢，则用中弯血管钳分段钳夹输卵管系膜，切断7号丝线缝扎（图11.1.4.1.3.5.2-11）。粗中弯血管钳钳夹卵巢韧带，切断（图11.1.4.1.3.5.2-12），10号丝线贯穿缝扎（图11.1.4.1.3.5.2-13）。保留卵巢同时保留输卵管时，用粗中弯钳夹住输卵管峡部及卵巢韧带，切断（图11.1.4.1.3.5.2-14），用10号及7号丝线贯穿缝扎二道（图11.1.4.1.3.5.2-15）。
6.剪开膀胱腹膜反折，推开膀胱
由子宫侧圆韧带断端处，在阔韧带两叶之间，插入钝头剪刀，沿附着子宫之边缘，分离并剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，直达对侧圆韧带断端下方。亦可用无齿镊子提起膀胱腹膜反折中央的疏松游离部分，剪开，并向两侧剪开达双侧圆韧带断端处（图11.1.4.1.3.5.2-16）。以血管钳提起膀胱腹膜反折边缘，用手指或刀柄，沿膀胱筋膜与子宫颈筋膜间的疏松组织，向下及两侧钝行剥离推开膀胱（图11.1.4.1.3.5.2-17），达拟切除部分稍下，相当子宫内口略下（图11.1.4.1.3.5.2-18），侧边达宫颈旁1cm。剪开膀胱腹膜反折时，深度要适中，太深容易出血，且不易剥离，太浅则容易剥破，如切开厚度适宜，层次清楚，下推膀胱多能顺利进行，且很少出血。遇有与宫颈相连牢固时，可用剪刀剪开。如有出血，可用细丝线结扎或电凝止血。分离完毕，将膀胱腹膜游离缘固定在切口下端，以更好的暴露手术野。
7.分离及剪开阔韧带后叶
助手将子宫向前牵拉，贴近子宫剪开阔韧带后叶达子宫骶骨韧带附近（图11.1.4.1.3.5.2-19），轻轻推开阔韧带内疏松组织，即可暴露出子宫动静脉。此处为无血管区，组织疏松，容易分离，如有小血管，可予以结扎。
8.处理子宫血管
阔韧带前后叶剪开后，子宫动静脉已清楚暴露，可见到血管跳动，亦可用手摸到血管搏动，少数病人不易摸到。将子宫向上向一侧提拉，以3把粗中弯血管钳，于子宫峡部水平，与子宫侧缘呈垂直方向，并排钳夹（图11.1.4.1.3.5.2-20），夹前应再次推开膀胱。子宫动脉钳夹过高，会增加手术困难，而钳夹过低易遇到过多分支造成出血。钳子尖端要紧贴子宫，以防血管漏掉，此处输尿管距子宫较近，故钳夹不可过外，以免损伤输尿管和膀胱。钳夹确切后，在上面和中间钳子之间切断，钳端切口略向下延长，以便于缝扎。断端以10号丝线和7号丝线各作一道贯穿缝扎（图11.1.4.1.3.5.2-21）。对侧同法处理。
9.处理子宫骶骨韧带
助手将子宫向前提拉，即可见到呈燕尾形的二条子宫骶骨韧带，以中弯血管钳平子宫颈内口处，钳夹切断，以7号丝线缝扎（图11.1.4.1.3.5.2-22）。子宫骶骨韧带断离位置不可过高，以免增加手术分离困难。在两断端之间，打开子宫后壁腹膜（图11.1.4.1.3.5.2-23），钝性分离推开直肠，达宫颈外口以下（图11.1.4.1.3.5.2-24，11.1.4.1.3.5.2-25），以两手指触摸，可在宫颈下方前后相遇（图11.1.4.1.3.5.2-26）。一部分病人骶韧带窄薄。亦可不单独处理，而与主韧带一并处理。
10.处理主韧带
将膀胱直肠充分推开后，将子宫向上向侧牵拉，提紧，以有齿血管钳，由宫颈前后向两侧旁滑下，紧贴宫颈进行钳夹，注意钳端达阴道侧穹窿（图11.1.4.1.3.5.2-27）。钳夹过高可造成子宫切除困难，过低易使阴道旁组织撕裂出血。视主韧带宽度及厚度，可一次或分二次钳夹。双侧钳夹完毕，贴近宫颈切断，留有足够的组织，以防滑脱，10号丝线缝扎（图11.1.4.1.3.5.2-28）。对侧同法处理。
11.切开阴道前壁，切除子宫
将子宫上提暴露出子宫颈与阴道连接区域，将膀胱向下牵拉，再检查确定子宫周围组织已全部充分剥离后，以小纱布垫围绕子宫后壁，以防分泌物流入腹腔，在阴道前穹窿处横切小口（图11.1.4.1.3.5.2-29），确定进入阴道后，用组织钳夹持阴道切缘，伸进剪刀，沿穹窿环状切断阴道（图11.1.4.1.3.5.2-30），子宫随之切除。为防阴道分泌物溢出污染腹腔，可于剪开阴道前壁后，向阴道内塞入纱布1块（图11.1.4.1.3.5.2-31），待手术结束时自阴道取出。阴道断端以4把组织钳钳夹牵引。
12.缝合阴道断端
阴道断端以2.5%碘酒及75%乙醇消毒，生理盐水涂擦后，以1-0铬制肠线或尼龙线连续缝合或8字间断缝合（图11.1.4.1.3.5.2-32），阴道两端有分支血管，可用褥式或半荷包缝合，以防出血，为减少断端渗血，缝合时可将后腹膜及阴道前壁筋膜一并缝合。有感染的病人，可做阴道锁边式缝合，不予封闭，有利于引流（图11.1.4.1.3.5.2-33）。
13.缝合盆腔腹膜
同次全子宫切除术。
14.缝合腹壁。术毕取出阴道纱布。
术中注意要点
1.由于全子宫切除术切除宫颈，膀胱和直肠分离比次全子宫切除宽，因此膀胱直肠损伤的机会也相对的增加，特别在直肠窝粘连的病人应格外细致。处理主韧带或切断阴道时，应再次辨认膀胱、直肠的界限。术中发现损伤应立即修补。
2.阴道断端止血要确切，以免术后形成血肿或感染。
术后处理
腹式全子宫切除术术后做如下处理：
1.同一般妇科腹部手术后处理。
2.应用抗生素防感染。
并发症
阴道断端出血：全子宫切除术后2d，可能有少量阴道流血，多为术中残留的阴道积血，不需处理。术后7d左右，由于缝线吸收和脱落，可发生局部少量渗血，多为淡红或浆液性渗出，持续2～3周逐渐减少而消失。若出血持续时间较长，应注意有无感染，进行检查，根据情况处理。如术后短时间内发生阴道活动性出血，应立即进行检查，找出原因，如系断端出血，可用纱布压迫，如为活动出血，应立即局部结扎或钳夹止血或电凝止血，量多者应重新打开腹腔止血。术后2周后突然大量出血，多因线结脱落或感染，断端感染裂开者，可用碘仿纱布压迫，如为盆腔血肿，必要时开腹止血。
