Γ刀
概述
γ刀(stereotactic radiosurgery,SRS)俗称立体定向放射手术、X刀。所谓γ刀,即利用立体定向技术进行病变定位,用小野集束单次大剂量非共面旋转照射靶区,致使病变组织坏死的一种技术。由于高剂量集中在靶区,周围正常组织受照剂量很小,射线可起到类似手术刀的作用,故称γ刀。立体定向放射手术只能治疗颅内小于3cm的良、恶性病灶,而X刀不仅可以治疗颅内小于5cm的病灶,而且还不受病灶部位的限制。现在已经有人利用X刀的立体定向技术开展躯体肿瘤的立体定向放射治疗(stereotactic radiotherapy,SRT)。
操作名称
γ刀
γ刀的别名
SRS;立体定向放射手术、X刀
γ刀的适应证
γ刀适用于:
1.颅内小而深在不能手术的动静脉畸型。
2.颅内小的(小于3cm)良性肿瘤,并与视神经、丘脑下部、脑干等重要结构有间隙者,如听神经瘤、垂体瘤、大脑凹面脑膜瘤、颅咽管瘤等。
3.一些常规开颅手术未能切除干净的良性肿瘤。
4.颅内小的、边界清楚的转移瘤。
5.不能手术的颅内深部重要结构的恶性肿瘤,在常规放疗的基础上,CT或MRI复查病灶残留,且病灶小于3cm者,可适当配合使用。剂量要小,最好能分次照射,即SRT。
γ刀的禁忌证
2.相对禁忌证 包括:
(2)有播散倾向的肿瘤如淋巴瘤、四脑室室管膜瘤。
(3)大脑凸面的脑膜瘤。
准备
方法
1.头部立体定向放射治疗
①头部固定:头部固定分为有创性头环固定和无创性面罩固定两种方式。
②定位扫描:患者头环或面罩与适配器准确连接。采用薄层CT扫描。
③治疗计划:
A.标示图片中定位点位置。
B.勾画靶区及重要结构。
C.确定靶点,计算剂量分布。
D.确定处方剂量,用DVH评价计划。
E.储存、打印、传输数据。
F.做治疗计划时,应考虑靶区的性质、部位、大小、与周围结构的关系,还要充分考虑患者全身状况及既往放、化疗情况。X线立体定向放射治疗一般采用4~6个放射弧。在靶区满足计划要求的同时尽可能降低重要结构的受照体积和剂量。治疗计划需个体化,物理计划的适合度应服从于临床特定的需要。
④处方剂量:X线立体定向治疗以70%~90%等剂量线为参考线,立体定向放射手术以40%~60%等剂量线为参考线。对于功能性神经外科疾病靶点一般都很小,多采用单次大剂量立体定向放射手术治疗,如帕金森病给予120~160Gy,三叉神经痛给予70~90Gy;对于小的、血管类疾病采用单次治疗,剂量为12~30Gy;对于较大、邻近重要结构的靶区采用分次治疗,剂量为4~10Gy/次,隔日或每日给予,根据病变的性质、部位、大小的不同,给予不同的总剂量。
⑤治疗实施:治疗前均应以模拟治疗条件,在治疗机上验证。每一个步骤都要认真核对。
(2)注意事项:
①治疗前有颅内水肿者,在治疗前1~2d给予地塞米松、甘露醇、利尿药等药物。
②治疗前脑室明显扩张者,先行脑室分流术。
③治疗前有癫痫或可能诱发癫痫者,给予抗癫痫药物,并且治疗后服用至少1年。
④病变要经过一些时间才会缩小。
⑤双侧Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经受侵,治疗时要特别注意。
2.体部立体定向放射治疗
(1)操作方法及程序:
①体位固定:保证摆位精确、重复性好。根据不同医院的设备情况,可以采用负压真空袋、胸部固定网,或二者联合使用固定。
②CT定位扫描:CT扫描最好采用3~5mm层厚,扫描范围要足够长,包括入射线和出射线所涉及的区域。胸部肿瘤的定位扫描最好包括整个肺部以便正确地计算V20、V30等数值。CT扫描时患者应保持平稳的呼吸,或用呼吸门控、主动呼吸控制器、腹部加压等,要和治疗时保持一致。根据病变部位及病变性质可采用静脉及胃肠造影。
③靶区确定:CT扫描的图像通过网络、磁带、磁盘、扫描仪等传送到治疗计划工作站,最好是数字图像传送,通过扫描仪的图像获取会影响图像质量,影响靶区的确定。靶区勾画准确性是实现精确治疗的最重要步骤。
④计划设计:争取以90%等剂量线完全包绕靶区。采用剂量体积直方图(DVH)来评价计划的优劣。采用体部立体定向放射手术治疗肿瘤较大或形状不规则时,须采用多靶点照射。多靶点计划复杂,在计划时要注意均匀布点,将不同大小准直器进行位置和权重的合理组合。
⑤处方剂量:立体定向放射治疗作为根治手段单独应用时处方剂量参考如下:<3cm且位于肺、肝内小病灶,可给予较大剂量3~15Gy/次,45~56Gy/3~7次;中等大小病灶(3~6cm),通常剂量4~8Gy/次,48~60Gy/6~15次;体积较大的病灶(>6cm),单次剂量3~6Gy/次,48~60Gy/9~15次,疗中可采用缩野技术。对于邻近脊髓、食管、主气管、心脏等要害器官的小病灶,单次剂量也不能太大,3~6Gy/次为宜。剂量归一,采用加速器治疗的可酌情采用90%~95%等剂量线、射野等中心处等等,采用体部立体定向放射手术治疗时剂量归一在50%等剂量线。常规放射治疗加立体定向放射治疗时,立体定向放射治疗剂量应根据LQ公式计算出治疗方案中肿瘤应达到的总生物效应(TE),并根据肿瘤部位、类型,计算出单次剂量和治疗分次。立体定向放射治疗可以采用连续照射和隔日照射的方法。
(2)注意事项:
①观察和随访。立体定向放射治疗采用低分次,大剂量治疗方法,治疗时间相对较短,有些病灶在放射治疗后可观察到缩小,有些病灶需要观察1~3个月甚至更长的时间才可见到肿瘤对放射治疗的效应。
②呼吸运动使靶区的移动在立体定向放射治疗中应给予高度重视。
③了解肿瘤和重要器官受照体积和最大受照剂量。控制脊髓和心脏剂量在可接受的水平,建议对胸部病灶治疗采用全肺V20来评价治疗计划。
注意事项
1.剂量学原则
(1)靶区应包括肿瘤临床灶(肿瘤区)、亚临床灶及肿瘤可能侵犯的范围。
(2)必须制订一个参考剂量线(处方剂量线),靶区周边是靶区最低剂量点(线),靶边界清楚时取50%~70%等剂量线,靶边界不清楚时取80%~90%等剂量线。
(3)计划区应与靶区相吻合。
(4)剂量归一点,单靶点治疗定在旋转中心轴上,双靶点治疗定在两靶点之间。
(5)靶区外不允许出现剂量热点。
(6)最好选择单靶点治疗。
(1)每半年检测1次最大剂量点和射野离轴比有无偏差。
(2)每季度检测1次CT、MRI、DSA定位框架的精度。
(3)每月校验靶坐标的精度。
(4)每周检测加速器等中心精度和激光灯与等中心的重合精度,特别是激光的平行度。
(5)每周校正输出剂量和射野与灯光野的符合精度。
(6)每月检测机器的旋转功能和治疗连锁功能。