X刀
概述
X刀（stereotactic radiosurgery，SRS）俗称γ刀、立体定向放射手术。所谓X刀，即利用立体定向技术进行病变定位，用小野集束单次大剂量非共面旋转照射靶区，致使病变组织坏死的一种技术。由于高剂量集中在靶区，周围正常组织受照剂量很小，射线可起到类似手术刀的作用，故称X刀。γ刀只能治疗颅内小于3cm的良、恶性病灶，而立体定向放射手术不仅可以治疗颅内小于5cm的病灶，而且还不受病灶部位的限制。现在已经有人利用立体定向放射手术的立体定向技术开展躯体肿瘤的立体定向放射治疗（stereotactic radiotherapy，SRT）。
操作名称
X刀
X刀的别名
SRS；γ刀、立体定向放射手术
X刀的适应证
X刀适用于：
1.颅内小而深在不能手术的动静脉畸型。
2.颅内小的（小于3cm）良性肿瘤，并与视神经、丘脑下部、脑干等重要结构有间隙者，如听神经瘤、垂体瘤、大脑凹面脑膜瘤、颅咽管瘤等。
3.一些常规开颅手术未能切除干净的良性肿瘤。
4.颅内小的、边界清楚的转移瘤。
5.不能手术的颅内深部重要结构的恶性肿瘤，在常规放疗的基础上，CT或MRI复查病灶残留，且病灶小于3cm者，可适当配合使用。剂量要小，最好能分次照射，即SRT。
X刀的禁忌证
2.相对禁忌证 包括：
（2）有播散倾向的肿瘤如淋巴瘤、四脑室室管膜瘤。
（3）大脑凸面的脑膜瘤。
准备
方法
1.头部立体定向放射治疗
①头部固定：头部固定分为有创性头环固定和无创性面罩固定两种方式。
②定位扫描：患者头环或面罩与适配器准确连接。采用薄层CT扫描。
③治疗计划：
A.标示图片中定位点位置。
B.勾画靶区及重要结构。
C.确定靶点，计算剂量分布。
D.确定处方剂量，用DVH评价计划。
E.储存、打印、传输数据。
F.做治疗计划时，应考虑靶区的性质、部位、大小、与周围结构的关系，还要充分考虑患者全身状况及既往放、化疗情况。X线立体定向放射治疗一般采用4～6个放射弧。在靶区满足计划要求的同时尽可能降低重要结构的受照体积和剂量。治疗计划需个体化，物理计划的适合度应服从于临床特定的需要。
④处方剂量：X线立体定向治疗以70%～90%等剂量线为参考线，γ刀以40%～60%等剂量线为参考线。对于功能性神经外科疾病靶点一般都很小，多采用单次大剂量γ刀治疗，如帕金森病给予120～160Gy，三叉神经痛给予70～90Gy；对于小的、血管类疾病采用单次治疗，剂量为12～30Gy；对于较大、邻近重要结构的靶区采用分次治疗，剂量为4～10Gy/次，隔日或每日给予，根据病变的性质、部位、大小的不同，给予不同的总剂量。
⑤治疗实施：治疗前均应以模拟治疗条件，在治疗机上验证。每一个步骤都要认真核对。
（2）注意事项：
①治疗前有颅内水肿者，在治疗前1～2d给予地塞米松、甘露醇、利尿药等药物。
②治疗前脑室明显扩张者，先行脑室分流术。
③治疗前有癫痫或可能诱发癫痫者，给予抗癫痫药物，并且治疗后服用至少1年。
④病变要经过一些时间才会缩小。
⑤双侧Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经受侵，治疗时要特别注意。
2.体部立体定向放射治疗
（1）操作方法及程序：
①体位固定：保证摆位精确、重复性好。根据不同医院的设备情况，可以采用负压真空袋、胸部固定网，或二者联合使用固定。
②CT定位扫描：CT扫描最好采用3～5mm层厚，扫描范围要足够长，包括入射线和出射线所涉及的区域。胸部肿瘤的定位扫描最好包括整个肺部以便正确地计算V20、V30等数值。CT扫描时患者应保持平稳的呼吸，或用呼吸门控、主动呼吸控制器、腹部加压等，要和治疗时保持一致。根据病变部位及病变性质可采用静脉及胃肠造影。
③靶区确定：CT扫描的图像通过网络、磁带、磁盘、扫描仪等传送到治疗计划工作站，最好是数字图像传送，通过扫描仪的图像获取会影响图像质量，影响靶区的确定。靶区勾画准确性是实现精确治疗的最重要步骤。
④计划设计：争取以90%等剂量线完全包绕靶区。采用剂量体积直方图（DVH）来评价计划的优劣。采用体部γ刀治疗肿瘤较大或形状不规则时，须采用多靶点照射。多靶点计划复杂，在计划时要注意均匀布点，将不同大小准直器进行位置和权重的合理组合。
⑤处方剂量：立体定向放射治疗作为根治手段单独应用时处方剂量参考如下：＜3cm且位于肺、肝内小病灶，可给予较大剂量3～15Gy/次，45～56Gy/3～7次；中等大小病灶（3～6cm），通常剂量4～8Gy/次，48～60Gy/6～15次；体积较大的病灶（＞6cm），单次剂量3～6Gy/次，48～60Gy/9～15次，疗中可采用缩野技术。对于邻近脊髓、食管、主气管、心脏等要害器官的小病灶，单次剂量也不能太大，3～6Gy/次为宜。剂量归一，采用加速器治疗的可酌情采用90%～95%等剂量线、射野等中心处等等，采用体部γ刀治疗时剂量归一在50%等剂量线。常规放射治疗加立体定向放射治疗时，立体定向放射治疗剂量应根据LQ公式计算出治疗方案中肿瘤应达到的总生物效应（TE），并根据肿瘤部位、类型，计算出单次剂量和治疗分次。立体定向放射治疗可以采用连续照射和隔日照射的方法。
（2）注意事项：
①观察和随访。立体定向放射治疗采用低分次，大剂量治疗方法，治疗时间相对较短，有些病灶在放射治疗后可观察到缩小，有些病灶需要观察1～3个月甚至更长的时间才可见到肿瘤对放射治疗的效应。
②呼吸运动使靶区的移动在立体定向放射治疗中应给予高度重视。
③了解肿瘤和重要器官受照体积和最大受照剂量。控制脊髓和心脏剂量在可接受的水平，建议对胸部病灶治疗采用全肺V20来评价治疗计划。
注意事项
1.剂量学原则
（1）靶区应包括肿瘤临床灶（肿瘤区）、亚临床灶及肿瘤可能侵犯的范围。
（2）必须制订一个参考剂量线（处方剂量线），靶区周边是靶区最低剂量点（线），靶边界清楚时取50%～70%等剂量线，靶边界不清楚时取80%～90%等剂量线。
（3）计划区应与靶区相吻合。
（4）剂量归一点，单靶点治疗定在旋转中心轴上，双靶点治疗定在两靶点之间。
（5）靶区外不允许出现剂量热点。
（6）最好选择单靶点治疗。
（1）每半年检测1次最大剂量点和射野离轴比有无偏差。
（2）每季度检测1次CT、MRI、DSA定位框架的精度。
（3）每月校验靶坐标的精度。
（4）每周检测加速器等中心精度和激光灯与等中心的重合精度，特别是激光的平行度。
（5）每周校正输出剂量和射野与灯光野的符合精度。
（6）每月检测机器的旋转功能和治疗连锁功能。
