一期肠吻合术

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手术名称

一期肠吻合术

一期肠吻合术的别名

一期肠切除吻合术

分类

小儿外科/小肠的手术/先天性肠闭锁和肠狭窄的手术/空肠、回肠闭锁和狭窄的手术

ICD编码

45.6203

概述

一期肠吻合术用于先天性肠闭锁和肠狭窄的治疗。先天性肠闭锁和肠狭窄是新生儿常见畸形之一。其发生是在胚胎10~12周,被上皮充满的肠腔形成多数空泡,空泡互相融合再使肠腔沟通,这一再通过程发生障碍,就会形成肠闭锁或狭窄,十二指肠闭锁及狭窄多属此类胚胎发育畸形。此外,当胎儿3个月后肠道发育完全,在宫腔内生长过程中,因不同疾病如肠扭转、索带压迫、套叠、系膜发育缺陷或系膜血管栓塞、腹腔内感染等原因造成肠管坏死穿孔病变,而后又自行修复,这是形成空、回肠闭锁和狭窄的原因,有些病儿尚可见同时存在胎粪性腹膜炎或胎粪性肠梗阻

肠闭锁和肠狭窄最常见于空肠下段和回肠,其次是十二指肠,发生在结肠的较少见。多为单处病变,但也有多发性闭锁(图12.8.1.2.1-1)。

空肠、回肠闭锁和狭窄的一期肠吻合术可采用端端、端背、端侧及侧侧吻合法,其中端端及端背吻合应用较多。

适应症

一期肠吻合术适用于:

手术是先天性肠闭锁及肠狭窄的惟一治疗方法。肠闭锁如不及时手术,多在出生后1周左右死亡,故确诊后即刻准备尽快手术。肠狭窄则根据病情,积极准备后进行手术。

术前准备

1.鼻胃管减压,防止呕吐误吸。

2.病儿常并有肺炎肺不张需要充分给氧气吸入,顺位排痰,严重者须气管插管,清除呼吸道分泌物,并给辅助呼吸注意吸入气体湿度的保持

3.注意保温,特别是入院时低体温病儿,须先尽快恢复体温再行手术。

4.纠正因频繁呕吐造成的水、电解质、酸碱的失衡。

5.抗生素维生素K维生素C的应用。

6.配血50~100ml备用。

7.建立好静脉输液通路。

麻醉和体位

局部浸润麻醉或硬脊膜外阻滞均能完成手术,麻醉条件好可用气管插管全麻。重要的是保持呼吸道通畅,充分供氧。病儿取平卧位

手术步骤

1.切口

多采用右侧经腹直肌切口(图12.8.1.2.1-2)。

2.探查

开腹后先将闭锁近端扩大的肠管提出切口,再找到闭锁远端细小的肠管(图12.8.1.2.1-3A)。探查腹腔除外其他异常改变。然后检查闭锁远端肠管有无多发性闭锁(发生率15%)。用注射器自远端肠管盲端将生理盐水或空气注入肠腔,使其膨胀,并按顺序检查全部小肠(图12.8.1.2.1-3B)。

3.吻合肠段的准

肥厚、扩大的近端肠管血运不良,肌间丛内神经节细胞变性或减少,肠蠕动功能差,一般须切除10~20cm直至正常有肠管,方能保证吻合口的愈合和功能的恢复。如闭锁位置高,不宜切除扩大的肠管,亦须作圆锥状成形(tapering plasty),即斜行切除扩大肠管的系膜对侧缘肠壁,修整成与远端肠管口径相近的肠端,成形时可在肠腔内放一适当粗细的橡胶管作支撑,这一成形操作如采用订书机式缝合器更为方便。远端盲端亦须作适当修整,一般切除2~3cm即可。肠管过细时切断面可斜向系膜对侧缘以增大其口径(图12.8.1.2.1-4)。

4.吻合

在切除近端扩大的肠管时,尽量把肠内容挤到切除肠段内一并切除。将修整后的肠管远近端靠拢,对正系膜方向,最好不用肠钳阻断,以免过度挫伤肠壁。先用5-0丝线在系膜侧及对系膜侧各做全层缝合1针作为支持线,再做后壁及前壁间断全层内翻缝合,外面再做数针浆肌层缝合,完成双层端端吻合。仔细缝合肠系膜(图12.8.1.2.1-5A~C)。病儿肠腔细,双层吻合容易造成通过障碍。现多有主张做单层吻合法,即做一层全层间断内翻缝合,要求对合准确。肠吻合操作采用开放式或关闭式均可。

在吻合肠端近、远侧口径相差较大时,可将远端对系膜缘肠壁纵行切开,使口径与近端相近,再行吻合。此法亦称端背吻合法(图12.8.1.2.1-5D、E)。

端侧和侧侧吻合法一般情况下均不采用,因可能发生盲袢综合征(blind loop syndrome)。但端侧吻合有时用于回肠末端闭锁,将回肠近端与结肠侧壁吻合;侧侧吻合法可用在高位空肠闭锁,吻合口须大且尽量少保留盲端。

术中注意要点

1.熟悉本病可能存在的不同病理改变,仔细探查,尤须注意有无多发闭锁或在闭锁近侧同时存在的隔膜。

2.新生儿肠管组织菲薄、细小,手术器械要合适,操作尤应轻柔、精细、准确。避免夹持挫伤肠管,稍有一针一线的疏忽就会造成吻合口漏或梗阻的严重后果。

术后处理

1.新生儿加强护理。严密监测生命体征,注意保暖,充分给氧吸入。

2.正确管理鼻胃管或胃肠造口管,保持有效的减压。

3.在禁食期间严格掌握静脉输液的量及输入速度。肠道功能恢复后,肠道管饲或经口喂养饮食的质与量都要循序渐进,尤须注意防止呕吐、误吸。

4.抗生素及维生素的应用。

并发症

1.吻合口梗阻 原因可能有吻合口水肿、内翻过多、胎粪阻塞以及肠近端切除不够,肠蠕动功能不良等。如有良好的减压及静脉或肠道喂养管的营养支持,可耐心等待、观察,否则常须在1周以内再次手术探查纠正。

2.吻合口漏 为严重并发症。在营养有保障情况下,很小的肠漏不伴明显腹膜炎表现者,有时非手术治疗也可以治愈。但较大的漏,腹膜炎明显时,则必须及时手术处理。

3.肠粘连所致肠梗阻 在有胎粪性腹膜炎病儿更易发生,非手术治疗无效时须行手术治疗。

4.肺炎 一般呼吸道感染或吸入性肺炎都是严重并发症,必须积极预防、治疗。

5.少数肠闭锁病儿术中未发现闭锁近侧存在的隔膜型狭窄,术后早期无完全性梗阻,随病儿发育、饮食改变,经数月甚至数年后出现不全性梗阻症状或影响营养发育时才出现,再行二次手术。


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