一期肠吻合术
目录
手术名称
一期肠吻合术
一期肠吻合术的别名
一期肠切除吻合术
分类
小儿外科/小肠的手术/先天性肠闭锁和肠狭窄的手术/空肠、回肠闭锁和狭窄的手术
ICD编码
45.6203
概述
一期肠吻合术用于先天性肠闭锁和肠狭窄的治疗。先天性肠闭锁和肠狭窄是新生儿常见畸形之一。其发生是在胚胎10～12周，被上皮充满的肠腔形成多数空泡，空泡互相融合再使肠腔沟通，这一再通过程发生障碍，就会形成肠闭锁或狭窄，十二指肠闭锁及狭窄多属此类胚胎发育畸形。此外，当胎儿3个月后肠道已发育完全，在宫腔内生长过程中，因不同疾病如肠扭转、索带压迫、套叠、系膜发育缺陷或系膜血管栓塞、腹腔内感染等原因造成肠管坏死、穿孔病变，而后又自行修复，这是形成空、回肠闭锁和狭窄的原因，有些病儿尚可见同时存在胎粪性腹膜炎或胎粪性肠梗阻。
肠闭锁和肠狭窄最常见于空肠下段和回肠，其次是十二指肠，发生在结肠的较少见。多为单处病变，但也有多发性闭锁（图12.8.1.2.1-1）。
空肠、回肠闭锁和狭窄的一期肠吻合术可采用端端、端背、端侧及侧侧吻合法，其中端端及端背吻合应用较多。
适应症
一期肠吻合术适用于：
手术是先天性肠闭锁及肠狭窄的惟一治疗方法。肠闭锁如不及时手术，多在出生后1周左右死亡，故确诊后即刻准备尽快手术。肠狭窄则根据病情，积极准备后进行手术。
术前准备
2.病儿常并有肺炎及肺不张，需要充分给氧气吸入，顺位排痰，严重者须气管插管，清除呼吸道分泌物，并给辅助呼吸。注意吸入气体湿度的保持。
3.注意保温，特别是入院时低体温病儿，须先尽快恢复体温再行手术。
6.配血50～100ml备用。
麻醉和体位
局部浸润麻醉或硬脊膜外阻滞均能完成手术，麻醉条件好可用气管插管全麻。重要的是保持呼吸道通畅，充分供氧。病儿取平卧位。
手术步骤
1.切口
多采用右侧经腹直肌切口（图12.8.1.2.1-2）。
2.探查
开腹后先将闭锁近端扩大的肠管提出切口，再找到闭锁远端细小的肠管（图12.8.1.2.1-3A）。探查腹腔除外其他异常改变。然后检查闭锁远端肠管有无多发性闭锁（发生率15%）。用注射器自远端肠管盲端将生理盐水或空气注入肠腔，使其膨胀，并按顺序检查全部小肠（图12.8.1.2.1-3B）。
3.吻合肠段的准
肥厚、扩大的近端肠管血运不良，肌间丛内神经节细胞变性或减少，肠蠕动功能差，一般须切除10～20cm直至正常有肠管，方能保证吻合口的愈合和功能的恢复。如闭锁位置高，不宜切除扩大的肠管，亦须作圆锥状成形（tapering plasty），即斜行切除扩大肠管的系膜对侧缘肠壁，修整成与远端肠管口径相近的肠端，成形时可在肠腔内放一适当粗细的橡胶管作支撑，这一成形操作如采用订书机式缝合器更为方便。远端盲端亦须作适当修整，一般切除2～3cm即可。肠管过细时切断面可斜向系膜对侧缘以增大其口径（图12.8.1.2.1-4）。
4.吻合
在切除近端扩大的肠管时，尽量把肠内容挤到切除肠段内一并切除。将修整后的肠管远近端靠拢，对正系膜方向，最好不用肠钳阻断，以免过度挫伤肠壁。先用5-0丝线在系膜侧及对系膜侧各做全层缝合1针作为支持线，再做后壁及前壁间断全层内翻缝合，外面再做数针浆肌层缝合，完成双层端端吻合。仔细缝合肠系膜（图12.8.1.2.1-5A～C）。病儿肠腔细，双层吻合容易造成通过障碍。现多有主张做单层吻合法，即做一层全层间断内翻缝合，要求对合准确。肠吻合操作采用开放式或关闭式均可。
在吻合肠端近、远侧口径相差较大时，可将远端对系膜缘肠壁纵行切开，使口径与近端相近，再行吻合。此法亦称端背吻合法（图12.8.1.2.1-5D、E）。
端侧和侧侧吻合法一般情况下均不采用，因可能发生盲袢综合征（blind loop syndrome）。但端侧吻合有时用于回肠末端闭锁，将回肠近端与结肠侧壁吻合；侧侧吻合法可用在高位空肠闭锁，吻合口须大且尽量少保留盲端。
术中注意要点
1.熟悉本病可能存在的不同病理改变，仔细探查，尤须注意有无多发闭锁或在闭锁近侧同时存在的隔膜。
2.新生儿肠管组织菲薄、细小，手术器械要合适，操作尤应轻柔、精细、准确。避免夹持挫伤肠管，稍有一针一线的疏忽就会造成吻合口漏或梗阻的严重后果。
术后处理
1.新生儿加强护理。严密监测生命体征，注意保暖，充分给氧吸入。
2.正确管理鼻胃管或胃肠造口管，保持有效的减压。
3.在禁食期间严格掌握静脉输液的量及输入速度。肠道功能恢复后，肠道管饲或经口喂养饮食的质与量都要循序渐进，尤须注意防止呕吐、误吸。
4.抗生素及维生素的应用。
并发症
1.吻合口梗阻 原因可能有吻合口水肿、内翻过多、胎粪阻塞以及肠近端切除不够，肠蠕动功能不良等。如有良好的减压及静脉或肠道喂养管的营养支持，可耐心等待、观察，否则常须在1周以内再次手术探查纠正。
2.吻合口漏 为严重并发症。在营养有保障情况下，很小的肠漏不伴明显腹膜炎表现者，有时非手术治疗也可以治愈。但较大的漏，腹膜炎明显时，则必须及时手术处理。
3.肠粘连所致肠梗阻 在有胎粪性腹膜炎病儿更易发生，非手术治疗无效时须行手术治疗。
4.肺炎 一般呼吸道感染或吸入性肺炎都是严重并发症，必须积极预防、治疗。
5.少数肠闭锁病儿术中未发现闭锁近侧存在的隔膜型狭窄，术后早期无完全性梗阻，随病儿发育、饮食改变，经数月甚至数年后出现不全性梗阻症状或影响营养发育时才出现，再行二次手术。
