下肢肿胀和乏力
下肢肿胀和乏力的治疗和预防方法
下肢深静脉血栓形成不仅可以引发致命性的肺栓塞，而且其后遗症对病人的劳动能力及生活质量有很大的影响，针对有危险因素的病人采用一系列预防措施，能明显降低深静脉血栓的发病率。目前预防下肢深静脉血栓形成的方法主要有2类：药物预防和机械物理方法。
1.药物预防
(1)小剂量肝素：肝素具有明确的抗凝作用，在体内及体外均能防止血栓形成，但肝素有引起出血的副作用，术前或术后用肝素，可能造成创面渗血，术中失血加大。鉴于此，目前主张小剂量法，减少出血危险。具体方法是术前2h，肝素5000U皮下注射;术后每隔8～12h，肝素5000U皮下注射。由于人种的不同，我国肝素的用量应适当减小，一般为3000U皮下注射。统计显示，小剂量肝素法能明显降低术后下肢深静脉血栓形成的发病率以及肺栓塞的发病率，不增加术中、术后大出血，但伤口局部血肿较常见。用药期间，一般无需检测出凝血功能，但应监测血小板，以防发生肝素引起的血小板减少症。
(2)低分子量肝素：肝素是一种混合物，其分子量组成从4000～20000，平均为15000。而低分子量肝素是从肝素中提取出来的，分子量组成为4000～6000，抗凝作用表现在对抗Ⅹa和Ⅱa因子。相对于肝素，其抗Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa因子(两者作用比为2:1～4:1。而肝素为1:1)，因此它出血倾向较肝素小，而半衰期较肝素长，皮下注射后生物利用度较肝素高。目前低分子量肝素在国外已广泛用于临床，并代替肝素成为预防血栓形成的首选药物。由于各个厂家出品的低分子量肝素其组成各不相同，具体剂量应参照各产品的说明书，低分子量肝素由于半衰期较长，1天仅需皮下注射1～2次。低分子量肝素也能引起血小板减少症，但较肝素发病率低，由于两者之间有交叉作用，因此对于肝素引起的血小板减少症的病人，不能用低分子量肝素来替代。使用低分子量肝素一般无需监测出凝血功能。低分子量肝素如过量，同肝素一样，可用鱼精蛋白与之对抗。
(3)口服抗凝药：主要为香豆素类药，最常用的为华法林。为预防手术后下肢深静脉血栓形成，可在术前及术后用药。需注意的是华法林起效时间一般在服药后3～4天，由于华法林个体差异很大，治疗窗较窄，因此用药期间需监测凝血酶原时间(PT)，其国际标准化比值(INR)应控制在2.0～3.0。有学者建议针对不同的手术华法林的用量应不同，对于髋关节、膝关节成形术，华法林剂量稍大些，而对于一般的腹部手术、下肢骨折复位手术，用药量可减小。华法林如过量，其出血的危险性加大，此时可用维生素K1对抗。
(4)口服抗血小板药物：最常用的有阿司匹林和噻氯匹定等，通过抑制血小板聚集及释放反应，口服抗血小板药能减少血栓形成的危险性。但临床使用后发现，由于阿司匹林主要针对血小板作用，对于凝血因子几乎无作用，因此手术中创面渗血较多，但其防止下肢深静脉血栓形成的作用不如低分子量肝素及华法林。
(5)其他：低分子右旋糖酐(平均分子量为4万)的抗凝作用主要包括：①血液稀释作用;②降低血小板的黏附作用;③提高血栓的易溶性。手术中及术后每天静脉滴注500ml右旋糖酐40，对预防下肢深静脉血栓有一定的作用。其副作用主要有出血倾向、过度扩容及过敏反应等。
2.机械物理方法
(1)间歇性腿部充气压迫法：小腿肌肉是人体的第二心脏，走动时依靠小腿肌肉的收缩，有助于腿部静脉血回流。当因各种原因使下肢制动时，腿部静脉血流速减慢，为血栓形成创造了有利条件。在病人手术或卧床时，用充气带绑缚病人小腿，间歇充气压迫小腿肌肉，能使下肢静脉血流速度加快，从而起到预防血栓的作用。此法尤其适合抗凝禁忌的病人，但下肢缺血的病人应慎用。
(2)阶梯压差性弹力袜：穿有阶梯压差的弹力袜，对预防下肢深静脉血栓也有一定的作用，其原理尚不清楚，可能与其加速下肢静脉回流有关。由于方法简便、安全，适用于有轻度血栓形成倾向的病人，或配合其他预防措施，提高预防的有效性。与间歇性充气压迫法一样，对下肢缺血的病人应慎用。
各种手术是导致下肢深静脉血栓形成的主要原因，术后鼓励患者抬高下肢和早期下床活动，是预防下肢深静脉血栓形成的可靠措施，但对血栓形成的高危患者，无显著临床意义。手术时应彻底止血，术后常规使用止血药物以预防术后出血的错误观念，可能促使血栓形成。目前常用的预防措施包括药物和机械方法2大类。
下肢肿胀和乏力的原因
髂静脉受压后，受压段静脉壁水肿，管壁增厚呈灰白色。严重长期受压管壁内皮细胞消失，被胶原纤维和结缔组织替代，管腔内形成粘连。粘连结构有三角形、长方形、横膈形及条索状。如果粘连广泛，血流阻力增加，血流缓慢，有可能形成血栓，导致管腔闭塞，外观呈扁条索状。严重的静脉受压或粘连，引起管腔缩小，静脉回流障碍，静脉压升高。静脉压升高会导致下肢肿胀、浅静脉曲张等症状。静脉回流受阻后，逐渐会建立侧支循环。最常见的是盆腔内的静脉从和左腰升静脉。这些侧支静脉从在髂总静脉受阻时起重要的代偿作用。
下肢肿胀和乏力的诊断
【临床表现及分型】 Cockett综合症好发于青壮年，年龄多见于20～40岁。持续下肢肿胀和乏力是本病最常见的早期表现。女性患者可以伴有月经延长和月经量增多，以及月经期下肢肿胀等症状。随症状加重，会出现下肢浅静脉曲张，范围广泛，甚至可以达到下腹壁，而且曲张程度重，可以形成经久不愈的溃疡。 目前根据动脉压迫静脉的方式把本病分为6种类型：
Ⅱ型：右髂总动脉压迫下腔静脉远端;
Ⅲ型：右髂总动脉压迫右髂外静脉;
Ⅴ型：左髂内动脉压迫左髂总静脉;
Ⅵ型：左髂总静脉被曲张的左髂内动脉压迫。
【辅助检查】
1、超声波检查：简便、无创伤的诊断方法，必要时可反复检查。但是对髂静脉是否受压的准确性稍差。
2、静脉造影：是诊断本病的主要方法。经股静脉插管造影优于下肢顺行造影。主要征象有：受压段静脉横径增宽、局限的充盈缺损、静脉闭塞、受压段静脉成角、侧支循环形成、造影剂排空延迟等。
3、静脉内测压：髂静脉受压后会引起静脉压增高，如果受压段静脉两端压力差大于1.5mmHg表示需要治疗。
【诊断】
具有以下特点者可以诊断Cockett综合症：
1、多见于青壮年患者。
2、持续下肢肿胀和乏力。
3、随症状加重，会出现严重下肢浅静脉曲张。
4、多普勒超声有助于诊断，静脉造影可确定诊断。
下肢肿胀和乏力的鉴别诊断
下肢肿胀和乏力的鉴别诊断：
2、下肢无力：下肢无力多是有脊髓型颈椎病引起的，表现为下肢无力、麻木、发紧、抬步沉重感等症状，逐渐还会出现跛行、颤抖、步态摇晃、容易跌倒等现象。脊髓型颈椎病是颈椎病的一种类型。颈椎病大体可以分为：颈型颈椎病、神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病、脊髓型颈椎病四种类型。颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎节失稳、松动;髓核突出或脱出;骨刺形成;韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。
3、下肢弥漫性水肿：下肢弥漫性水肿是指水肿首先从下肢开始，呈弥漫性。
4、下肢或周身软瘫：下肢或周身软瘫是巴特综合征中水盐代谢失常型中的一个症状。
【临床表现及分型】 Cockett综合症好发于青壮年，年龄多见于20～40岁。持续下肢肿胀和乏力是本病最常见的早期表现。女性患者可以伴有月经延长和月经量增多，以及月经期下肢肿胀等症状。随症状加重，会出现下肢浅静脉曲张，范围广泛，甚至可以达到下腹壁，而且曲张程度重，可以形成经久不愈的溃疡。 目前根据动脉压迫静脉的方式把本病分为6种类型：
Ⅱ型：右髂总动脉压迫下腔静脉远端;
Ⅲ型：右髂总动脉压迫右髂外静脉;
Ⅴ型：左髂内动脉压迫左髂总静脉;
Ⅵ型：左髂总静脉被曲张的左髂内动脉压迫。
【辅助检查】
1、超声波检查：简便、无创伤的诊断方法，必要时可反复检查。但是对髂静脉是否受压的准确性稍差。
2、静脉造影：是诊断本病的主要方法。经股静脉插管造影优于下肢顺行造影。主要征象有：受压段静脉横径增宽、局限的充盈缺损、静脉闭塞、受压段静脉成角、侧支循环形成、造影剂排空延迟等。
3、静脉内测压：髂静脉受压后会引起静脉压增高，如果受压段静脉两端压力差大于1.5mmHg表示需要治疗。
【诊断】
具有以下特点者可以诊断Cockett综合症：
1、多见于青壮年患者。
2、持续下肢肿胀和乏力。
3、随症状加重，会出现严重下肢浅静脉曲张。
4、多普勒超声有助于诊断，静脉造影可确定诊断。
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