低位瘘管肛门成形术
目录
手术名称
低位瘘管肛门成形术
低位瘘管肛门成形术的别名
会阴直肠成形术；倒V形切口低位瘘管肛门成形术；会阴肛门成形术；perineal anoplasty；∧形后入路肛门成形术；经低位瘘管肛门成形术
ICD编码：49.7901
分类
概述
低位瘘管肛门成形术用于先天性肛门直肠闭锁的手术治疗。 肛管直肠畸形是小儿常见的先天性畸形，占消化道畸形的第1位，其发病率约为1/1500～1/5000。肛管直肠畸形中约50%的病儿合并有瘘管。常见的瘘管是直肠会阴瘘，直肠舟状窝瘘；较多见的是直肠与膀胱、尿道、阴道有瘘管相通。
肛管直肠畸形的分类方法繁多，国内多采用耻骨联合到骶尾关节的耻骨线为界，盲端位于此线以上者称为高位肛管直肠畸形，盲端位于此线以下者称为低位肛管直肠畸形。此线至会阴肛门区的距离为1.5～2cm。
常见的肛管直肠发育畸形包括：①高位肛管直肠畸形：直肠单纯闭锁、直肠闭锁合并直肠尿道瘘；②低位肛管直肠畸形；肛膜闭锁、肛管闭锁、肛管闭锁合并舟状窝瘘（图1.8.1.1-0-1）。
适应症
低位瘘管肛门成形术适用于：
1.低位肛门畸形，无瘘或瘘孔小不能维持正常排便者，应于生后立即或新生儿时期手术。
2.肛门狭窄或瘘孔较大，如前庭瘘等基本能正常排便者，于6个月后手术。
术前准备
1.病儿就诊早，全身情况良好，无肠梗阻症状者，可不必做术前准备。
2.就诊晚，已出现肠梗阻症状者，须行胃肠减压，补液，保温，待全身情况好转后再行手术治疗。
3.有瘘管的病儿，术前应灌肠，直至清洁为止。
5.导尿管在术中放置。
6.配血备用。
麻醉和体位
全身麻醉。取膀胱截石位。
手术步骤
1.切口 插消毒导尿管后，在会阴部浅窝处做纵行切口，一般长约2cm。切开皮肤和皮下组织（图1.8.1.1-1）。
2.分离切开肛管外括约肌的前方，将其向两侧分离后，分开肛提肌，达直肠盲端（图1.8.1.1-2）。
3.牵引 在直肠盲端上缝2～3针不贯穿全层的牵引线（图1.8.1.1-3）。
4.游离 充分游离直肠壁，使其能被拖至肛门口皮肤处1～2cm长，使之与皮肤吻合后无张力。将直肠用4-0铬制肠线与皮下组织间断缝合。分开的外括约肌前端缝合1或2针，然后，环形切断直肠盲端，修整边缘（图1.8.1.1-4）。
5.用3-0不吸收线将直肠壁全层与皮肤边缘做间断缝合固定。缝合后的肛门口应能顺利通过成人的示指，以免术后收缩变窄（图1.8.1.1-5）。最后，取长6～7cm的软橡皮管外包油纱布，插入肛管内3cm，外用安全别针固定，纱布覆盖包扎。
若合并有盲端外瘘时，可将瘘管与直肠盲端一齐切除，手术方法基本相同。
术中注意要点
1.在解剖直肠盲端时，要经常扪摸导尿管，以免损伤泌尿生殖器官。此外，也不能误伤或切开盲端，以免胎粪漏出，影响手术野。
2.直肠要充分游离，以保证缝合线不紧张，否则发生回缩，造成狭窄。
术后处理
低位瘘管肛门成形术术后做如下处理：
1.麻醉清醒后进食。
2.合理应用抗生素。
3.术后2d拔掉肛管。
4.导尿管一般留置4～5d，如有泌尿系瘘，则应保持10～15d。
5.术后10d拆除缝线。
6.护理肛门部位，双腿外展分开，固定分开，暴露肛门切口，保持干燥，肛门部位用灯泡照烤，每次便后用盐水及红汞棉球清洁消毒，一直到拆线后停止照烤。
7.若肛门口较紧，术后2周扩肛，可以用手指或金属扩肛器扩肛，最初每天1次，每次留置15～20min，1个月后改为隔日或每周1或2次，坚持6个月，应负责教会家长扩肛方法及说明其重要性。
并发症
1.肛门狭窄 常由于直肠盲端分离不够长，致直肠回缩造成肛门狭窄。此外肛门部感染也可致肛门狭窄。
2.直肠黏膜外翻 由于肛门周围皮肤缺损或肛门开口过大。
ICD编码：49.7907
分类
小儿外科/直肠和肛管疾病的手术/先天性直肠肛门畸形的手术/低位直肠肛门畸形的手术
概述
低位瘘管肛门成形术用于低位直肠肛门畸形的手术治疗。 先天性直肠肛门畸形占先天性消化道畸形的首位。因畸形的类别繁多，同时常合并其他系统的畸形，因此治疗比较复杂，病死率也较高。早年的手术因对控制排便的解剖不甚了解，手术效果欠佳，术后常遗留排便功能障碍。近年来因对直肠肛门解剖学研究取得较大进展，加之对于不同类型的畸形选择适当的手术年龄和不同的手术方式，尽量使重建的肛门接近正常的解剖和生理。对于手术技巧又有不断的更新，其结果明显改善了手术效果。与此同时，由于整个小儿外科技术的进步和新生儿外科的进展，使治愈率得到了进一步的提高。
适应症
低位瘘管肛门成形术适用于直肠肛门低位闭锁合并低位瘘管。直肠肛门闭锁合并高位瘘管常进行骶会阴或腹骶低位瘘管肛门成形术。而合并低位瘘管如直肠阴道瘘、直肠舟状窝瘘、直肠会阴瘘等均可经此手术进行修补（图12.14.1.1.4-1A、B）。
术前准备
1.术前应确定直肠盲端的位置，判定属于哪种畸形。①摄倒立位骨盆X线侧位片：新生儿吞咽空气抵达直肠须经12h以上，故摄片宜在生后12～24h进行，倒置时间2min以上。肛门隐窝处置铅字做标志。摄片时选择病儿吸气的一瞬间进行。摄片时应注意X线投照角度，一般应与胶片垂直，照射点为耻骨联合，以便能清楚显示重要的解剖标志。这一检查结果往往比直肠盲端实际的位置要高一些，主要因为直肠盲端充满黏稠的胎便，有时气体不易到达顶点，另外病儿哭闹，肛提肌收缩幅度较大，有时可压迫直肠盲端回缩。②近年来应用B超、CT及磁共振成像（MRI）对确定盲端位置及术前估评括约肌的状态很有帮助。③也有人主张用穿刺抽吸法确定直肠盲端的位置。具体方法是用一粗针头由肛门隐窝处刺入，边进针边抽吸，一旦抽出胎便时，针头所在的深度即为直肠盲端与皮肤的距离。穿刺时应注意进针角度从肛门垂直线向前倾斜5°～10°，防止穿刺针进入过深和进针过猛而刺入膀胱或腹腔其他脏器。
2.进行全面查体，判定是否有其他系统畸形存在，尤应注意有否先天性心脏病、食管闭锁、膈疝等直接威胁病儿生命的先天性畸形。
3.术前应保留尿管，以作为术中分离直肠时的标志，防止游离直肠时损伤尿道。
4.术前输液，纠正水电解质紊乱。对无消化道梗阻症状无呕吐者，可以不必输液。
5.放置胃肠减压管。
6.预防性应用抗生素。同时给予维生素K1</SUB110mg，肌内注射，2/d，以改善凝血功能。
7.合并瘘管或已做结肠造口者，术前应清洁洗肠，以便除去全部粪便，术前12h可用1%新霉素溶液或甲硝唑溶液注入盲端。
麻醉和体位
基础麻醉或加用骶管麻醉，或用采用全麻气管内插管以保证术中充分的供氧。俯卧位或侧卧位。
手术步骤
1.切口 可根据需要使用会阴正中的直切口、直切口加舟状窝后方的横切口、倒“V”字形切口等（图12.14.1.1.4-2A～C）。
2.分离皮下组织及外括约肌，注意从外括约肌皮下环中间进入。瘘管内放置导尿管或金属探针作为标记，小心解剖出瘘管。于近侧瘘管处常有粘连，应仔细分离。靠近舟状窝或阴道处予以结扎切断（图12.14.1.1.4-3）。勿损伤阴道壁。如有损伤，属于轻微撕裂可不必修补，待其自行愈合。如撕裂处超过2cm时用可吸收缝线予以缝合。
3.沿瘘管向近端解剖出直肠末端，仔细分离横纹肌复合体，将直肠充分游离后自会阴切口拖出。将外括约肌与直肠肌层固定数针，切除多余瘘管组织，但直肠盲端应尽量保存，以防损伤肛门内括约肌。将直肠壁全层与皮肤对齐间断缝合，完成肛门成形术（图12.14.1.1.4-4A、B）。
术中注意要点
1.术前应留置导尿管，术中随时触摸导尿管，借以了解尿道的位置，以防损伤尿道，因为直肠与尿道之间仅有约0.8cm左右的距离，稍不留心就有切断尿道的可能。术中在直肠尿道间结扎止血时，也应靠近直肠，防止因缝合及结扎所致的尿道狭窄。在女婴，阴道内置入一根硬肛管，以防术中游离直肠盲端时撕破阴道。
2.低位肛门闭锁，直肠盲端已穿过肛提肌，只是盲端的窦道有时在外括约肌皮下环之外，因此术中应仔细分离，务必将直肠盲端从外括约肌中间拖出。分离直肠盲端时，防止粗暴操作，以防损伤肌肉复合体，术后并发肛门失禁。
3.在直肠拖出过程中，应将直肠游离得足够长，以防张力过大导致术后直肠回缩。必要时术中可切开直肠固有筋膜，可有效延长直肠的长度。
术后处理
低位瘘管肛门成形术术后做如下处理：
1.术后保持肛门手术野的清洁，随时清除粪便及分泌物。必要时可留置肛管3～4d，可帮助排气及排稀便，减少伤口的污染。
2.术后进少渣饮食，必要时服用缓溶剂，保持大便通畅，防止便秘。
3.术后应用抗生素1周，以预防感染。
4.术后2周起开始扩肛，一般以专用金属扩肛器（或其他材料制成的扩肛器）扩肛。开始时每日1次，出院前教会家长进行扩肛的技术，讲清扩肛要领及扩肛的时间。一般扩肛应持续6个月～1年。扩肛时手法要轻柔，防止粗暴。我们曾遇到过2例因家长扩肛粗暴，手法不对而并发直肠及尿道损伤继发性直肠尿道瘘。也遇到过数十例因未坚持扩肛所致肛门狭窄等并发症的病例。
并发症
1.肛门狭窄
为常见的并发症。部分原因系肛门成形术后局部伤口感染、裂开，而后形成瘢痕，如未能坚持扩肛则发生率更高。此外如果直肠拖出后张力过大，术后直肠回缩，伤口裂开，致使肛门发生严重狭窄。
轻微狭窄时，可以进行扩张治疗；但遇严重狭窄，扩肛无效时，可行局部“Z”字改形手术或行瘢痕部分切除，皮瓣插入手术；如直肠盲端严重回缩时，可择期行骶低位瘘管肛门成形术。
2.肛门失禁
多由于术中解剖关系不清，操作中损伤了肌肉复合体引起。也可能继发于肛门狭窄导致狭窄失禁。括约肌损伤所致失禁可行骶会阴肛门括约肌成形术，或行其他外括约肌替代性手术。如系肛门狭窄引起，可行局部瘢痕切除、肛门成形术。
3.直肠黏膜外翻
肛门口径过大或黏膜保留过长时，均可并发此症。外翻的黏膜分泌黏液污染内裤，常因摩擦而发生出血及溃疡。出现这一并发症时，可待病儿稍长大时再次手术切除外翻的黏膜，如系肛门口径不合适（或大或过小），应行肛门成形术。
4.直肠周围感染
术中有粪便外溢，污染手术野，或因术中止血不彻底，形成积血，造成感染。术后引流不畅也是造成感染的因素。术后应常规应用抗生素预防感染发生，如已有感染，除加大抗生素用量外，必要时及时引流。
