关节切开引流术
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手术名称
关节切开引流术
分类
ICD编码
80.10
概述
关节切开引流术用于化脓性关节炎的手术治疗。骨与关节感染是导致肢体功能障碍的主要疾病之一，尤其对于处于生长发育期的儿童，治疗和预后都表现出相当大的困难。骨与关节感染主要包括骨髓炎、化脓性关节炎和骨与关节结核。
关于骨髓炎
骨髓炎是由感染性微生物引起的骨的炎症。骨髓炎可以是局限性的，也可以经骨传播而累及骨髓、骨皮质、骨膜和骨周围的软组织。根据感染的机制，骨髓炎可分为外源性和血源性两类（血液供应示意图12.32.3.2-0-1）。急性血源性骨髓炎是最常见的骨感染类型，在儿童中常见。血源性骨髓炎是因身体其他部位有感染病灶，如扁桃腺炎、咽喉炎或软组织脓肿，在人体局部或全身抵抗力下降的情况下，致病菌经血路播散到骨组织而形成的化脓性感染。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、B组链球菌和大肠杆菌，而布氏杆菌、厌氧菌则比较少见。儿童血源性骨髓炎多发生在长骨干骺端，主要由于该部为终末血管，且血管丰富和有大量血窦，使血流速度相对缓慢，因此，由血路而来的致病菌易在该部位停留、繁殖。如果机体抵抗力增强，致病菌毒力较低时，在局部形成局灶性脓肿（Brodie脓肿），否则脓肿扩散，形成急性骨髓炎（图12.32.3.2-0-2）。
急性化脓性骨髓炎，先在骨膜下形成脓肿，骨膜被脓肿剥离后，使该部骨皮质表层失去血液供应，引起骨缺血性坏死。同时也由于骨膜下脓肿经Haversian管或Volkman管进入骨髓腔，使髓腔内滋养血管及其分支受感染，形成炎症反应，滋养血管内形成血栓、栓塞，加速局部骨坏死的发生。在化脓和死骨形成的同时，病灶周围的骨膜因炎症性充血和渗出液的刺激而产生了新骨，包围于原骨干之外，形成骨外壳，或称“骨痂”。新形成的骨壳，由于炎症继续存在，骨壳本身亦遭破坏，骨壳不规则并形成许多孔道，这些孔道与皮下组织、皮肤穿通，形成窦道。骨脓肿以及小的死骨块，可随窦道自行排出体外，但较大的死骨不能被排出，也不能被吸收，形成骨异物存在，致使脓肿不能愈合。感染长期存在，因而是形成慢性骨髓炎的病变基础，当身体抵抗力减弱或引流不畅时，又可发生慢性骨髓炎急性发作（图12.32.3.2-0-3）。
临床分型：根据病程长短和临床表现，将血源性骨髓炎分为3型：①急性骨髓炎：系指骨感染初期阶段，局部严重肿胀，疼痛，并引起高热，白细胞增高和血沉增快等全身中毒症状与体征。Trueta（1959）基于病人年龄将急性血源性骨髓炎分为3个亚型：婴幼型，由于2岁以下儿童的骨生长板具有屏障作用，可阻滞干骺端脓肿直接侵犯骨骺。又因干骺端皮质较薄，使干骺端脓肿易穿破干骺端骨皮质，形成骨膜下脓肿，而不沿髓腔扩散，并保留骨内膜血运，因此，无死骨形成，并很少迁延成慢性骨髓炎。但易引起肢体短缩和成角畸形。然而，由于2岁以下儿童的干骺端血管与骨骺血管有交通支，干骺端处的细菌可通过交通支，引起骨骺感染，进而导致化脓性关节炎。儿童或青少年型，2～12岁儿童的骨生长板仍可防止干骺端感染直接蔓延至骨骺，但其骨皮质较厚而不易穿破，使干骺端脓肿沿髓腔扩散到骨干部，并破坏骨内膜的血运。同时，骨外膜较厚，往往形成大块死骨和转化成慢性骨髓炎。然而由于骨生长板逐渐发育成熟，使干骺端和骨骺血管交通支中断，因此，此组儿童很少发生骨骺感染。成人型，当骨生长板闭合后，急性骨髓炎的发病率则显著减少。此外，因骨膜与骨皮质紧密相连，使骨膜下脓肿的扩散缓慢，所以不易形成骨坏死，但骨皮质局部破坏可引起病理骨折。②亚急性骨髓炎：其临床表现为隐匿出现的疼痛，不伴全身症状，病人体温正常或轻度升高。由于缺乏系统症状和体征，感染经常在2周或更长的时间内不被发现。诊断主要依据可疑的临床表现和X线影像表现来确定。骨组织破坏性病变内有大量感染性肉芽组织，但无死骨和脓肿，有时须依靠活检除外骨肿瘤后方可明确诊断。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌是主要的病原菌。一般认为，这种症状较轻的病变过程可能与病人机体抵抗力较强，细菌毒力较低或在症状出现前应用抗生素有关。根据Gledhill提出并由Roberts等改良的分类方法，将亚急性骨髓炎病变分为6型：Ⅰ型，病变位于干骺端中部；Ⅱ型，病变位于干骺端，但病灶为偏心性，伴有皮质骨破坏；Ⅲ型，骨干皮质骨脓肿形成；Ⅳ型，骨干髓腔内脓肿形成，无皮质骨破坏，但伴有骨膜反应；Ⅴ型，为原发性骨骺骨髓炎；Ⅵ型，为穿过骨骺的亚急性感染（图12.32.3.2-0-4）。③慢性骨髓炎：慢性骨髓炎由急性骨髓炎迁延而来，此时全身症状已消退，但骨组织局部病灶可见脓液，死骨和感染性肉芽组织。临床上表现为病变部位间歇性急性发作，且往往有皮肤窦道和软组织脓肿形成。
治疗原则：血源性骨髓炎需要采取综合治疗措施，包括应用抗生素与全身支持疗法，局部休息制动和外科手术治疗。手术治疗的目的是清除脓肿，摘除死骨，清除局部坏死组织和修复骨组织及皮肤缺损，特别是近年来显微外科技术的应用，发展了很多皮瓣和肌皮瓣，为修复软组织和皮肤缺损提供了可靠的方法。手术方法则根据其临床类型和病人具体情况决定。但是，无论选用哪种手术方法，手术前后都应做细菌培养和药敏试验，然后选择有效的抗生素静脉输入，持续给药3～4周后，改用口服抗生素1～2个月。对于典型的亚急性骨髓炎，推荐的治疗方案是给予合适的抗生素6周；对于侵袭性的病变，或者诊断尚存在疑问时，建议进行病灶活检和刮除术，并选择合适的抗生素。抗生素治疗时间要够长，否则易致感染复发或形成慢性感染。慢性骨髓炎多须外科治疗，包括彻底的清创、死骨切除以及感染和瘢痕化的骨质和软组织的切除，从而通过建立一个有活力的、血液循环良好的环境来消灭感染。
化脓性关节炎是由化脓性细菌引起的关节腔内感染，往往会造成关节软骨和骨组织的破坏，严重者导致病理性脱位和关节强直。血源性者在儿童发生较多，尤其1岁左右的幼儿更为多见，常为败血症的并发症，也可因手术感染、关节外伤性感染和关节火器伤所致。近年来因开放性损伤引起的化脓性关节炎有增多的趋势，应引起重视。致病菌主要是金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。受累的关节多为单一肢体大关节，最常受累者为髋、膝关节。
化脓性关节炎的治疗目标是既要减轻或消除全身中毒症状，又要力争保全关节的结构和功能。因此本病的治疗应包括：①全身应用抗生素和对症支持；②受累肢体的休息和适当制动；③急性期及时切开引流；④晚期矫正关节和肢体的畸形。值得强调指出的是，经48h静脉输入抗生素治疗后，关节腔穿刺吸出液呈脓性者，应施急诊手术切开引流，以挽救关节的结构和功能。
适应症
关节切开引流术适用于凡四肢关节的急性化脓性关节炎，经抗生素治疗48h后，仍有高热、白细胞增多和血沉增快，关节腔穿刺吸出液呈脓性，且细菌涂片阳性者，均应急诊实施关节切开引流术，以及时控制感染和防止关节软骨的破坏，防止肌肉挛缩及关节畸形。特别对化脓性髋关节炎更宜早期手术，防止病理性脱位和股骨头颈的破坏或并发脓性髂骨和股骨上端骨髓炎。
术前准备
1.静脉输入广谱抗生素或经药敏试验证明为敏感的抗生素。
3.关节穿刺吸脓，做细菌培养和药物敏感试验，以便选择有效的抗生素药物，并能减轻全身和局部症状，必要时反复穿刺和冲洗。
麻醉和体位
上肢可采取臂丛神经阻滞麻醉，下肢则采用硬膜外腔阻滞麻醉。肩关节手术或年幼儿童宜全身麻醉。体位则根据选择的切口决定，一般采取仰卧位，但髋关节和肩关节后侧切口切开引流术需俯卧位。
局部解剖
局部解剖见示意图（图12.32.3.2-1，12.32.3.2-2）。
手术步骤
以髋关节后侧入路为例叙述本手术。
1.切口
自股骨大粗隆后外侧向髂后上棘做6～7cm的斜切口（图12.32.3.2-3）。
2.显露髋关节囊
沿切口线切开皮肤及深筋膜后，顺臀大肌纤维方向切开该肌，并向两侧牵开。钝性分离脂肪组织，找到坐骨神经并牵开保护。继之，在大粗隆后缘切断外旋肌群（闭孔内肌、股方肌、上、下孖肌和梨状肌）的止点腱，将其拉向内侧即可显露膨胀的关节囊（图12.32.3.2-4）。
3.切开关节囊及引流脓液
先用18号注射针头行关节囊穿刺吸脓，接着沿皮肤切口方向、切开关节囊并吸引脓液，再用大量盐水或抗生素溶液反复冲洗关节腔。根据感染程度，可一期缝合关节囊并闭合皮肤切口。亦可采取闭合冲洗和负压吸引。但一期闭合切口时，切口内应放置引流物，其近端置于关节囊外软组织中（图12.32.3.2-5，12.32.3.2-6）。
术中注意要点
1.在切开关节囊之前，应该先穿刺吸引脓液，然后，沿皮肤切口方向切开关节囊，以免污染周围组织。
2.彻底吸引脓液，并冲洗关节腔，清除肉芽组织和坏死剥脱的关节软骨。
3.早期急性化脓性关节炎切开引流后，可用铬制肠线或可吸收缝线缝合关节囊。对亚急性期切开引流者则不缝合关节囊。若施行闭式冲洗-吸引疗法时，须缝合关节囊和皮肤切口。
4.放置引流应视情况而定。缝合关节囊者，引流物近端不应留置在关节囊处软组织内，而应插入关节腔内。若没有缝合关节囊，引流物近端仅放置在关节囊开口处，而不进入关节腔，更不能置于两关节面之间。
术后处理
关节切开引流术术后做如下处理：
1.继续应用抗生素治疗和全身支持疗法。静脉输入抗生素3～4周后，改用口服抗生素，维持1～2个月。
3.观察关节肿胀及引流情况。引流物可保持1周左右，若肿胀逐渐加重者，则应行穿刺吸引和关节腔冲洗。
4.若切口未缝合时，感染已控制和创面清洁，则行二期清创缝合。当急性炎症消退后，可开始主动关节活动，进行功能练习。
5.化脓性关节炎并发骨关节畸形需要做矫形手术者，应在感染痊愈后3个月实施。
并发症
1.病理性髋脱位
如能早期切开引流，术后采取功能位固定或牵引治疗，则可幸免。
2.股骨头颈破坏
这是由于脓液的侵蚀和关节腔内压力增高，引起血运障碍所致。此种并发症多发生于1岁左右的儿童。
