内镜下胆管内引流术
概述
内镜下胆管内引流术(ERBD)是内镜治疗胆管良、恶性梗阻性黄疸的基本技术之一
操作名称
内镜下胆管内引流术
内镜下胆管内引流术的别名
ERBD
内镜下胆管内引流术的适应证
内镜下胆管内引流术适用于:
1.恶性胆管梗阻,既可用于术前准备,又可以对不能手术的患者进行姑息性治疗。
2.良性胆管狭窄
(1)难以取出的胆管多发结石、大结石以及手术高危者。
(3)硬化性胆管炎所致的胆管狭窄。
3.胆瘘。
内镜下胆管内引流术的禁忌证
1.重症急性胰腺炎。
2.碘过敏者。
3.严重胆道感染及胆管梗阻无引流技术设备。
4.有严重心、肺、肾、肝及神经系统等疾患及其他内镜检查禁忌者。
准备
1.病人准备
(1)术前应签署有创检查知情同意书,详细向患者说明检查或手术的必要性,术中或术后可能发生的并发症,取得患者及家属同意后方可行此检查。
(2)术前应向患者做好解释工作,以解除顾虑,争取积极配合,做相关药物的过敏试验。
(3)术前至少禁食8h以上。
(4)患者穿着要适合于X线摄片的要求,不要穿着过多、过厚,去除金属物品或其他影响摄影的衣着织物等。
(6)右手前臂建立静脉通路。为了有效地控制胃肠蠕动,有利操作,术前常规静脉注射异可利定(解痉灵)20mg,地西泮(安定)5~10mg及哌替啶(度冷丁)25~50mg。
(7)病情危重或老年患者,伴有心肺或脑等器官重要疾病者,应进行血氧饱和饱和度、心电及血压监护,必要时吸氧。
(8)急症或危重患者应在术中进行生命体征的监护。
2.器械准备
(1)工作通道直径在3.2mm(10F)或4.2mm(12F)以上的治疗型十二指肠镜。
(2)ERCP造影附件,包括ERCP造影导管和(或)万用导管。
(3)导丝。
(4)十二指肠乳头切开刀。
(5)胆道扩张探条或扩张气囊。
(6)内引流支架及推送器,内引流支架分为塑料支架和金属支架。由于金属支架放置后无法或极难取出,因而不宜用于良性狭窄。
(7)常规造影剂及负压吸引器。
方法
1.常规行ERCP,了解病变的性质及部位。
2.确定支架引流的部位并选择支架的种类和规格。
3.为了置放方便,可先行十二指肠乳头小切开术。
4.经造影导管插入导丝,并通过狭窄部位。保持导丝位置不变,退出造影导管。必要时用扩张探条或扩张气囊沿导丝扩张狭窄部位。
5.在保持导丝位置不变的条件下,按内引流支架说明书要求插入内引流支架及相应的推送器,十二指肠内应保留末端1~1.5cm或末端倒刺以外。
6.退出推送器及导丝,吸引可见胆汁经内支架流出,表明安置成功。
7.肝门部梗阻者,一般将支架置入右肝管内,以引流绝大部分的胆汁。若有可能,左、右肝管各置入一个支架,引流效果更佳。
8.术后处理
(1)患者应禁食1~2d,卧床休息2~3d。
注意事项
1.ERCP后,正确估计狭窄部位及内引流支架的长度。
2.恶性狭窄时多用柔软易弯的导丝,良性狭窄时多用头部可弯曲的小而硬的导丝,这样易通过狭窄部。
3.操作时应保持内镜头段靠近乳头,切勿距离过远,否则很难置放成功,尚可使塑料内引流管盘折损坏。
4.塑料内引流管远端应超过狭窄部位,近端应露在乳头外,切勿推入肝管内或外露过长,否则易导致阻塞、更换困难或损伤肠黏膜。金属内引流管应根据需要确定长度,近端可以留胆管内,以保存壶腹括约肌的功能。
5.置管数月后若患者出现黄疸、发热,表明引流管可能阻塞,应确定后予以更换。
6.防治并发症
(1)早期并发症:
①支架近期阻塞:常为血块、肿瘤坏死组织、泥沙样结石阻塞。处理方法为及时更换支架,使胆管再通。
②胆管炎:可能由于手术器械或操作过程消毒不彻底,应严格对操作器械消毒。避免高压注射造影剂,注意引流通畅,术后应用抗生素治疗。
④胰腺炎或高淀粉酶血症:应用抗生素、制酸剂及抑制胰腺分泌的药物对症处理。
(2)晚期并发症:
①支架阻塞:多因肿瘤的压迫或坏死组织填塞,泥沙样结石淤积。塑料支架阻塞后可以更换新的塑料支架,金属支架难于取出,可重新扩张阻塞段,再次置放支架。
②支架所致胆道或十二指肠损伤:主要原因是支架在十二指肠内留出过多或脱位。损伤可以导致溃疡或穿孔甚至腹膜炎,应及时手术治疗。