口腔颌面部火器伤
目录
口腔颌面部火器伤的治疗
急救和全面检查。首先应注意保持呼吸道通畅，止血和抗休克等。如出现呼吸道梗阻时应作气管切开术。全面检查时主要通过视诊和触诊，查清损伤的部位、范围和特点，注意有无其他部位的损伤。为查明骨折和异物的情况，应摄正、侧位X线片，必要时摄定位片。
清创术是颌面部火器伤治疗的重要措施。清创术的早晚和质量，对治疗效果和并发症的预防都至关重要。
对火器性软组织伤，按一般清创原则处理。应先处理口腔内侧深面的创口，后处理口腔外侧表浅的创口。尤其要注意清除异物。创缘的修整比一般清创术要彻底些，对失去活力的组织应切除。对深部盲管伤，均应放置引流。如为爆炸伤，由于软组织创缘常有烧灼及震荡伤，应作定向缝合，局部用高渗盐水或呋喃西林液湿敷引流，待组织分解脱落后，再作二次拉拢和延期缝合。过早作初期严密缝合，反而容易促使感染扩展，创口裂开。
清创术后用广谱抗生素以防治感染。要加强护理，注意营养，促使创口顺利愈合。预防并发症的发生。为了预防破伤风，对颌面部火器伤伤员，都应常规注射破伤风抗毒抗毒素1500U。
火器性颌骨骨折的处理特点：
碎骨片的去除问题
近年来由于抗生素的应用和植骨术的进展，在伤后24h内，将碎骨片取出，冲洗干净，浸泡于抗生素溶液中，在清创后将碎骨片放回原处，伤口内应用抗生素，有可能植骨成功。
根据以往的经验，骨质缺损不超过1.5cm，多可自行愈合而不需植骨。如缺损超过1.5cm，估计必须植骨时，则应将碎骨片及早除去，即使与软组织粘连的碎骨片也应及早去除，骨断端用软组织覆盖缝合，促使伤口及早愈合。在伤口愈合2周后即可考虑植骨。也可在合适的病例，在清创时立即采用带血管蒂的髂骨游离移植，由于血管吻合后血运畅通，有可能移植成功。
骨折线上牙的处理
火器性粉碎性骨折骨折线上的牙常为感染灶，使伤口久不愈合，故应拔除。但如为线形骨折，牙不甚松动，又无明显感染者，可不拔除。
伤口的关闭
应尽早将口内伤口严密缝合，如伤口边缘黏膜缺损，缝合有张力，则需从邻近部位转移黏膜瓣修复缺损；然后处理口外伤口，所有骨创面都不应暴露在外，而应覆盖软组织，伤口一般不作严密缝合，而只作部分缝合，用凡士林纱布松松填塞。少数线型伤口，如初期处理比较彻底，口内伤口已完全关闭，则口外伤口也可作严密缝合，不过要放低位引流。
复位与固定
由于火器性颌骨骨折多为粉碎性，甚至有骨质缺损，多不适于作单颌固定。最常用的方法是带钩牙弓夹板颌间固定。藉以恢复和保持良好的咬合关系。
对于非粉碎性颌骨骨折的伤员，也可作骨间结扎固定。但对骨断端的骨膜不可分离过多，以免破坏碎骨段的血运。
如颏部骨质缺损，下颌体向中线移位，可用腭托式带翼夹板，以其垂直翼防止下颌体向中线移位。颏部及体部大块骨缺损时，可用克氏针保持断端的连续，并将其弯曲成相应的弧度，将后缩的颏舌肌、颏舌骨肌等用粗丝线缝合固定在克氏针上，使这些肌肉在新的位置上愈合，以防舌后坠。
如下颌体后部骨折，后骨段无牙，骨缺损超过1.5cm以上，需作二期植骨时，可只固定前骨段，后骨段待植骨时再使之复位。
对于有骨质缺损的伤员，如局部污染不严重，清创在6～8h内进行者，可将医用网状支架固定于两断端之间，保持各骨段的位置。伤口愈合而无感染者，即可将自体髂骨碎松质骨植入于网状支架内。由于此种植骨材料生骨能力及抗感染力强，有望植骨成功，而不必等待后期修复。
伤口的中期处理
经过初期处理的伤口，可能出现下述情况：
（1）伤后5～10天内伤口已同口腔隔绝，软组织无化脓、坏死，外观清洁，肉芽组织鲜红，骨组织也无感染时，可作缝合，但缝合不可太密，同时放低位引流。
（2）伤口虽已化脓，但渐趋好转，伤口内又无死骨者，则经多次换药，伤口可渐愈合。
（3）伤口化脓，有死骨，无好转现象者，则需再次手术清创，去除死骨、坏死组织和感染的肉芽组织。手术时机最好在伤后25天以后，因此时无活力的碎骨片已与软组织分离。有明显化脓的骨伤时，必须作妥善的固定，同时应保持通畅的引流。为促进伤口愈合，还可向伤口内滴注抗生素溶液。
伤口的晚期处理
大多数火器性颌骨损伤都要发生不同程度的化脓过程。经正确处理，伤口可较快愈合，但如处理不及时或不彻底时，则可向坏的方向发展，骨质本身感染，引起长期化脓，即成为火器性骨髓炎。火器性骨髓炎的主要病变是在异物和死骨周围形成化脓灶。有活力的大骨段一般不形成死骨，但发生骨质疏松。因为有引流口，故无急性期，常形成久不愈合的瘘管，可长达半年到1年以上。一旦发生了火器性骨髓炎，则在伤后6周以后即可手术清除化脓病灶。
颌面部火器伤的并发症及其防治
（1）吸入性肺炎
严重颌面部火器伤伴有昏迷的伤员，可能将口腔内的分泌物、血块及细菌吸入肺内，在短期内发生吸入性肺炎，甚至发生肺脓肿或肺坏疽。
预防吸入性肺炎的主要原则是防止口腔内的感染物吸入肺内。在运送伤员时，应采取俯卧位或侧卧位；在病房内如伤员清醒，可取半坐位。应及早进行清创及骨折片固定。定时清洗口腔。喂食时防止呛咳。卧床伤员应经常左右翻身，并鼓励咳痰及呼吸运动，促进肺部循环。伤后应及时应用抗生素，预防感染。如已发生肺炎，应按内科原则进行治疗。
（2）继发性出血
在颌面部火器伤中，继发性出血是比较常见的并发症。按其发生的原因可分为机械性与感染性两种。机械性出血多发生于伤后头几天，多因暂时覆盖血管破口的血凝块或异物发生移位或脱落；或因血压升高，血栓被血流冲脱而发生出血。在伤后搬动或伤员活动时，金属异物或碎骨片损伤血管壁，也可引起继发性出血。感染性出血是由于创口内感染、化脓，引流不好，血管壁被腐蚀穿破，发生出血。感染性出血的时间较机械性出血稍晚，一般多在5～10天内发生。
继发性出血虽常突然发生，但有时有先驱征兆。如创口内流出浆液血性分泌物、创口附近有血凝块、口内有小量出血或咯血等。尤其在全身情况衰弱的伤员，口内小量出血常被咽下而不能及时发现，故应严密观察，以便早期发现和处理。
预防继发性出血的具体措施包括：及时正确地处理创口，清除异物，充分止血，控制感染；对于伤道在下颌角、下颌支内侧、翼腭窝及舌根部者，更应充分引流；狭窄的伤道，应切开扩大，以利引流；颈部已缝合的伤口，如有感染、化脓迹象时，应及时拆除缝线，敞开伤口，湿敷引流，避免感染向深部颈动脉区扩展，并应严密观察。
（3）火器伤性骨髓炎
颌骨火器伤后，如处理不及时，由于感染及游离碎骨片的破坏分解，使创口化脓，经久不愈，导致火器伤性骨髓炎。在临床上，它与牙源性骨髓炎截然不同。因为火器性骨髓炎多有开放创口，分泌物能得到引流，故临床症状较轻，多为慢性过程，其病变一般只局限于骨折端的边缘部。但如瘘口堵塞，引流不畅时，也可有急性发作。
火器伤性骨髓炎的预防主要是及时、正确的初期清创及骨折固定。其治疗原则早期是清创引流，去除感染灶；后期可根据X线检查，待死骨分离后，作手术去除死骨及感染灶。
（4）张口受限
颌面部火器伤后，常因骨折片移位、颌间软组织伤引起的瘢痕挛缩、升颌肌群的肌内外异物遗留造成的纤维组织增生以及颞下颌关节受伤导致关节强直等，使张口受限。
预防张口受限的主要措施是：在伤后将移位的骨折片及早复位、固定；口腔内因组织缺损过多不能关闭缝合的软组织创面，应作游离植皮修复，防止瘢痕挛缩；颞下颌关节损伤后，应早期进行张口训练等。对因瘢痕挛缩而发生关节强直的伤员，应行手术治疗。
（5）错位愈合和假关节形成
颌骨骨折未正确复位可发生错位愈合而影响功能。如骨缺损超过1.5cm以上，两骨断端之间即不能骨性接合而只有瘢痕组织，即形成假关节。在X线片上如显示两骨断端有致密的硬骨质增生，但不相连接，即为假关节，再愈合的机会少。如两骨断端无硬骨形成，且有互相连接趋势，则仍有可能发生骨性愈合。
预防错位愈合，应在早期进行正确复位、固定。预防假关节，主要是在清创中尽量保存骨组织，减少骨缺损，不应分离与骨膜相连的骨折片，防止感染，促进骨折愈合。骨缺损超过1.5cm以上时，应植骨修复。
错位愈合后，如妨碍功能，应手术切开复位后，固定于正常咬合关系的位置上。对于假关节，应手术截除两断端的硬骨质，造成新鲜骨创面，作植骨修复。
概述
战伤是指在战争条件下所致的损伤。在现代战争中，战伤种类较多，有火器伤、烧伤、化学毒剂伤及核武器伤等，其中以火器伤最常见。
口腔颌面部火器伤
火器伤是指由火药作动力发射或引爆的投射物（如弹丸、弹片等）所致的损伤，在战伤中最多见。研究投射物在体内的致伤效应和致伤原理的科学即创伤弹道学，它是研究火器伤的理论基础。由于现代高速武器的应用，使火器伤的伤情更为严重和复杂。掌握创伤弹道学的基本知识和现代火器伤的处理方法，可以提高对火器伤的救治水平。
创伤弹道学
（1）投射物的致伤原理
投射物穿入组织时，产生的前冲力直接造成弹道组织损伤；产生的侧冲力则使弹道形成瞬时空腔，使弹道周围组织受到损伤。 ①原发伤道
投射物击中组织后，沿其运动轴线前进，在和组织接触过程中，直接穿透、离断或撕裂组织，形成原发伤道。动能大者产生贯通伤；动能小者，由于能量耗尽，投射物存留于体内而形成盲管伤。 ②瞬时空腔效应
高速投射物穿入体内时强大的侧冲力迫使原发伤道的周围组织迅速向四周压缩与移位，形成瞬时空腔，其最大直径比原发伤道或投射物直径大数倍至数十倍。由于组织的弹性回缩，此空腔迅速消失，并在数十毫秒内反复扩张、萎陷，变动6～7次，从而使伤道周围组织遭受反复挤压、牵拉和震荡，造成损伤。同时空腔内相对负压可使伤道入口与出口处的异物与细菌吸入伤道深部，造成污染，这是战伤感染的重要原因。实验证明，高速投射物所致的颌面部火器伤，同样存在瞬时空腔效应。 ③继发性投射物效应
投射物击中牙或骨骼等硬组织时，可将它们击成碎片，这些碎片接受了动能，向各个方向扩散，进一步损伤周围的组织。
（2）决定伤情的因素
投射物所致的机体损伤程度取决于投射物的致伤力（速度、动能、质量、体积、形状及飞行中的稳定性等）和组织、器官的解剖特点（密度、弹性、坚韧度和含气、含液情况等）。其中以投射物的速度和组织的密度与损伤的关系最大。 ①投射物的速度
A.高速投射物，762m/s以上。如多数新式步枪弹丸。B.中速投射物，366～762m/s以上。如冲锋枪、卡宾枪弹丸。C.低速投射物，366m/s以下。如手枪弹丸、炮弹片或炸弹片等。低速投射物穿入人体时只有直接损伤作用而形成原发伤道。而高速投射物穿入人体时，不仅形成原发伤道，而且还有瞬时空腔效应所造成的伤道周围组织的损伤。 ②投射物的动能
投射物的致伤力来自它的动能。决定动能的主要因素是投射物的质量和速度：
KE＝mV2/2g
式中KE为动能，m为质量，V为速度，g为重力加速度（在有效射程内g可忽略不计）。即投射物质量不变，如提高速度，动能即显著增加，其致伤力也大为加强；如速度不变，质量增加几倍，动能也增几倍，其破坏力也随之增加。 ③投射物的稳定性
投射物的稳定性与致伤力有很大关系。弹丸击中人体后，由于组织密度远较空气密度大，因而可使偏航角加大，增加了与组织接触的面积，造成较广泛的组织损伤和较大的伤道。高速而重量轻的弹丸进入体内后，会较早出现翻滚，当碰到牙和骨等硬组织时更为明显，由此造成的损伤也会严重得多。目前研制轻武器的趋势是设计小口径步枪，减轻枪弹的质量，增加其速度。小而轻的枪弹，遇到阻力后，很不稳定，易造成复杂的伤道和严重的组织损伤。 ④人体组织特性
火器伤损伤的严重程度与组织的特性密切相关，其中影响最大的是组织的密度，其次是组织的含水量和弹性。骨组织密度大，坚硬，弹性很小。投射物击中后极易发生骨折；肌组织密度大而均匀，含水量多，血管丰富，易于吸收和传递动能，因此投射物击中时易造成较广泛而严重的损伤；血管的弹性较大，一般不易离断，当其受到枪弹的直接撞击，或虽未击中但遭受瞬时空腔的压迫和牵拉，超过其弹性限度时，也可发生断裂，并使一定距离内的血管壁各层受到不同程度的损伤，管腔内可有血栓形成；皮肤的弹性较大，投射物击穿皮肤后易发生回缩。
（3）创伤弹道的损伤特点
投射物穿过人体组织、器官的通道称为创伤弹道。 ①入口与出口
伤道的入口和出口随投射物大小、形状、速度和撞击部位等不同而有很大差异。贯通伤的出入口可有3种情况：A.入口小而出口大，这种情况较多见，尤其小口径步枪弹丸，因其质轻而高速，进入组织后易引起翻滚，与组织的接触面积增大，造成较大的伤道和出口。如投射物击中骨骼，使其碎片向外冲击，也能使出口加大。B.出入口大致相等，动能大的投射物正位穿过软组织，又未破坏皮肤的回缩力时，出口与入口可大致相等。C.入口大而出口小，常见于近距离火器伤，投射物的冲击力大，破坏了入口处皮肤的回缩力，使入口大。而穿出体表时，动能已大为减少，故出口小。 ②伤道
低速投射物只产生原发伤道；高速投射物除原发伤道外，还引起瞬时空腔。原发伤道多为直线形，也可因投射物在体内受阻而改变方向，形成曲折的伤道。瞬时空腔一般为椭圆形或菱形。高速小弹片进入体内后，因易消耗动能，故伤道宽而浅，多为盲管伤。 ③伤道的病理形态学
A.原发伤道区，伤道内有失活的组织碎片、血块、渗出物和异物。B.挫伤区，紧靠原发伤道，即瞬时空腔的四壁。依受伤程度，可发生部分或全部坏死，脱落后使原发伤道扩大。C.震荡区，在挫伤区之外，其范围与传至组织的能量大小有关。震荡区的主要病变是血循障碍如充血、淤血、出血、血栓形成、渗出和水肿等。血栓形成可导致局部缺氧和坏死。 ④伤道污染
所有火器伤伤道都是污染的，不仅投射物可将污物带入伤道内，瞬时空腔产生的负压也可将出入口外的污物吸入伤道内。
实验性颌面部创伤弹道学及其处理特点
实验采用标准瑞典致伤模型。以0.7g钢珠弹、滑膛枪致伤，射速为1300m/s，射距6m。致伤部位为犬下颌骨体部。以激光测速系统记测投射物初速及伤道入、出口速度。用高速X射线机拍摄软硬组织的瞬时空腔效应。在伤后不同时期多指标观察和监测创伤弹道的特点并进行清创术和植骨。实验结果表明：颌面部高速投射物损伤时，同样有瞬时空腔形成，其直径为投射物的十余倍；均形成贯通伤，入口大于出口；造成下颌骨不同程度的粉碎性骨折或骨缺损。伤道内充满坏死组织、血凝块、碎骨片和碎牙片，并可见后二者嵌于伤道壁上和周围软组织内。皮肤、黏膜的挫伤区范围仅0.1～0.2cm。肌组织挫伤区范围为0.5～0.8cm，明显小于身体其他部位的挫伤范围。空腔边缘及周围的小血管受压、变形和断裂，内皮细胞脱落、内弹力层断裂、外膜炎细胞浸润以及细胞内的变性、坏死等表现，损伤波及距伤缘3cm处，距伤道越近损伤越重。下颌骨对损伤的反应较慢，3天后出现坏死，并开始有骨吸收和修复活动，骨断端坏死范围在0.5cm以内。伤后面神经的连续性虽存在，但其显微结构已有不同程度破坏：神经原纤维断裂、轴突变形扭曲，髓鞘结构破坏。面神经干诱发动作电位潜伏期延长，传导速度减慢等。实验还表明，如伤后不作任何处理，伤道周围组织的损伤程度，随时间延长而加重；伤后早期清创，清除血肿及异物，解除局部压力，有利于损伤组织代谢功能的恢复；皮肤、口腔黏膜的清创范围为0.1～0.2cm，肌层的清创范围0.5～0.8cm。若以早期修复为目的的清创，其清创范围应适当扩大至挫伤区外层。伤区内早期用血管化游离组织移植，修复颌面部组织缺损是可行的，但需在伤后第3～7天进行。吻合口应置于距伤缘3cm以外。对距伤道边缘3cm以内的面神经间接损伤，进行早期手术探查，清除肌、筋膜间隙血肿，解除神经压迫，促进微循环恢复，可减少后期并发症；用吻合血管的骨移植术在延期一期缝合时修复火器性下颌骨缺损是可行的。
疾病名称
口腔颌面部火器伤
英文名称
oral and maxillofacial firearm injury
口腔颌面部火器伤的别名
firearm injury of oromaxillo-facial region
分类
口腔科 > 口腔颌面外科学 > 口腔颌面部损伤 > 口腔颌面部战伤
ICD号
S01.9
口腔颌面部火器伤的病因
火器伤是指由火药作动力发射或引爆的投射物（如弹丸、弹片等）所致的损伤，在战伤中最多见。
发病机制
投射物的致伤原理:投射物穿入组织时，产生的前冲力直接造成弹道组织损伤；产生的侧冲力则使弹道形成瞬时空腔，使弹道周围组织受到损伤。
口腔颌面部火器伤的临床表现
伤情较重
造成枪弹伤或爆炸伤的弹头或弹片，尤其是高速投射物，有较大的冲击力量，其前冲力形成的原发伤道和侧冲力形成的瞬时空腔，使伤道及其周围组织产生严重损伤。再者，高速投射物在击中颌面骨骼后即行爆炸，被炸碎的骨片或牙片又相当于继发弹片，进一步损伤周围组织，常造成严重的多发性软组织和骨组织的破坏和缺损（图1）。
贯通伤较多
多数情况下，贯通伤的入口较小，出口较大。如颌骨火器性贯通伤时，入口处多为小的洞性骨折，而出口处常为粉碎性骨折，伴有骨折片移位和广泛的软组织破坏。如为只穿过软组织的贯通伤，出、入口的大小差别不明显。近距离火器伤时则呈现入口大，出口小（图2）。
组织内多有异物存留
尤其是盲管伤如上颌骨火器伤时，子弹或弹片常因骨的阻挡，速度减慢，或改变方向，可滞留于上颌窦、颞下凹或颅底等部位。下颌骨火器伤时金属异物可嵌入骨内或颌周及颈部软组织中。如为火药枪的散弹伤，异物可广泛分散于颌面部组织中。火器伤组织内的异物除金属异物外，还可有碎石块、碎骨片、碎牙片及其他由外界带入的异物。
创口内都有细菌污染
污染的细菌可由致伤物带入，尤其是在地面爆炸的弹片，可将泥土内的细菌带进伤口；当伤道穿通鼻腔、口腔或上颌窦时，可由腔窦内的细菌污染伤口；如有牙碎片进入组织内，也可将细菌带入。瞬时空腔产生的负压，可将出、入口处的污物吸入伤道内。
口腔颌面部火器伤的并发症
吸入性肺炎
严重颌面部火器伤伴有昏迷的伤员，可能将口腔内的分泌物、血块及细菌吸入肺内，在短期内发生吸入性肺炎，甚至发生肺脓肿或肺坏疽。
继发性出血
在颌面部火器伤中，继发性出血是比较常见的并发症。按其发生的原因可分为机械性与感染性两种。机械性出血多发生于伤后头几天，多因暂时覆盖血管破口的血凝块或异物发生移位或脱落；或因血压升高，血栓被血流冲脱而发生出血。在伤后搬动或伤员活动时，金属异物或碎骨片损伤血管壁，也可引起继发性出血。感染性出血是由于创口内感染、化脓，引流不好，血管壁被腐蚀穿破，发生出血。感染性出血的时间较机械性出血稍晚，一般多在5～10天内发生。
继发性出血虽常突然发生，但有时有先驱征兆。如创口内流出浆液血性分泌物、创口附近有血凝块、口内有小量出血或咯血等。尤其在全身情况衰弱的伤员，口内小量出血常被咽下而不能及时发现，故应严密观察，以便早期发现和处理。
火器伤性骨髓炎
颌骨火器伤后，如处理不及时，由于感染及游离碎骨片的破坏分解，使创口化脓，经久不愈，导致火器伤性骨髓炎。在临床上，它与牙源性骨髓炎截然不同。因为火器性骨髓炎多有开放创口，分泌物能得到引流，故临床症状较轻，多为慢性过程，其病变一般只局限于骨折端的边缘部。但如瘘口堵塞，引流不畅时，也可有急性发作。
张口受限
颌面部火器伤后，常因骨折片移位、颌间软组织伤引起的瘢痕挛缩、升颌肌群的肌内外异物遗留造成的纤维组织增生以及颞下颌关节受伤导致关节强直等，使张口受限。
错位愈合和假关节形成
颌骨骨折未正确复位可发生错位愈合而影响功能。如骨缺损超过1.5cm以上，两骨断端之间即不能骨性接合而只有瘢痕组织，即形成假关节。在X线片上如显示两骨断端有致密的硬骨质增生，但不相连接，即为假关节，再愈合的机会少。如两骨断端无硬骨形成，且有互相连接趋势，则仍有可能发生骨性愈合。
实验室检查
辅助检查
为查明骨折和异物的情况，应摄正、侧位X线片，必要时摄定位片。
口腔颌面部火器伤的诊断
预后
颌面部火器伤后，常因骨折片移位、颌间软组织伤引起的瘢痕挛缩、升颌肌群的肌内外异物遗留造成的纤维组织增生以及颞下颌关节受伤导致关节强直等，使张口受限。颌骨骨折未正确复位可发生错位愈合而影响功能。
相关药品
氧、呋喃西林、破伤风抗毒素
口腔颌面部火器伤相关药物
