吻合血管的骨移植术
手术名称
吻合血管的骨移植术
吻合血管的骨移植术的别名
吻合血管的骨移植；bone grafting with vascular anastomosis
分类
骨科/显微外科手术/显微外科手术在骨科的应用
ICD编码
78.0004
概述
Mckee（1971）首先应用吻合血管的肋骨移植修复下颌骨缺损。Mccullough等（1973）用吻合血管的方法进行肋骨移植修复下颌骨缺损的动物实验，发现移植骨有良好的血液循环，骨细胞保持存活。这种方法使骨移植的“爬行替代”过程转化为一般骨折的愈合过程，使骨移植进入了一个新阶段。国内外在临床应用和基础研究方面做了大量工作。由于技术要求高、手术复杂，应严格掌握适应证，能用常规植骨方法治疗者，就不选用吻合血管的骨移植术。主要的适用于：①因先天性、外伤性或瘤段切除后的四肢长骨骨干缺损者；②髂骨具有良好的骨皮质和骨松质，利于愈合，是移植的常用材料。吻合血管的髂骨移植，对治疗骨缺损更为有利。对骨及皮肤同时缺损的病例较为适合。如果受区不需要皮瓣，则切取带有旋髂深动脉的髂骨块较为理想。③某些长骨干血源性或外伤性骨髓炎引起的骨缺损，可以考虑应用此手术，但必须炎症完全消除，一般应在伤口愈合后半年以上。
术前准备
1.供区的要求和准备（Requirments and Preparation of Donor Area）
（1）供区是指切取的移植组织如皮瓣、肌肉、骨骼、或神经等组织的部位。其皮肤外观正常，无瘢痕和炎症，骨骼无变异。
（2）供区在切除游离组织后，不应对局部功能和外观有明显影响。应衡量手术后对供区组织功能的影响与受区功能重建的得失。
（3）切口的设计既要满足受区的需要，还要考虑到供区的局部血液循环供应区域和功能。切口要注意移植组织血管解剖特点。
（4）无论是吻合血管的皮肤、肌肉、骨骼、神经和大网膜还是它们的复合组织的移植，必须具有一条知名动脉和其伴行静脉或邻近的知名静脉。血管要有明确的解剖位置，变异少，而且易于解剖。如果计划移植的组织能找到2条供血动脉和2条以上的静脉，就更有利于移植组织的成活。供区血管应无病变。在切取足部组织时，必须检查患者供足的足背动脉搏动情况，足背静脉是否完好。如有多次局部静脉穿刺史，可能会使足背静脉（特别是大隐静脉）管壁纤维化增厚，管腔狭窄或闭塞。这种血管往往会影响组织移植的成活，不宜采用。
（5）供区组织的血管，应有合适的外径，太小的血管对移植组织的存活有影响。供区与受区的血管外径和蒂的长短应相适应，有的移植组织血管蒂短而外径大，或血管蒂长而外径小。为了弥补此种差别，有时可切取与移植组织营养血管相连的主干血管段或血管盘，以利于血管吻接成功。
（6）供区组织的选择，还应考虑受区修复的需要。如受区创面是否需要修复深部组织，拟同时修复还是分期修复，以此决定切取皮瓣同时是否需要切取肌腱、肌肉、骨骼或神经、以及皮瓣的厚薄等。
（7）需要带运动神经的肌肉皮瓣移植时，要注意支配肌肉的运动神经不应是分散的多支，而应为集中的单支。
2.受区的要求和准备（Requirments and Preparation of Recipicnt Area）
受区的局部组织常因外伤、炎症、肿瘤及瘢痕等原因处于病理状态，这给移植术带来一定的困难。因此，必须在术前充分判断局部病变情况，周密地设计手术方案，严格掌握手术适应证，才能顺利地进行移植手术。为此应注意下述几点：
（1）受区创面准备：对外伤后新鲜创面需急症进行吻合血管的组织移植修复者，必须彻底清创，骨折行内固定（以免骨折断端刺伤已缝接好的血管），并修复断裂的肌腱、神经、血管等深部组织。如有慢性溃疡存在，应在术前3d开始应用有效的抗生素，局部创面也可选用抗生素溶液湿敷，每日数次。术中应首先切除炎性溃疡及瘢痕组织，达到比较正常的组织层次为止。有骨髓炎者，应清除病灶，剔除死骨，刮凿骨面至有出血为止。创面用1∶1000苯扎溴铵溶液浸泡5min，然后用等渗盐水反复冲洗。更换手术野无菌巾、器械及术者手套，以减少污染。对非开放性的受区，应切除病变组织，解剖需要缝接的血管，修复已损伤的深部组织。
（2）受区要选用的动脉和静脉应是平行或相接近的，最好有一条动脉和两条以上的静脉，例如桡动脉及其伴行的静脉，附近还有头静脉；胫后动脉及其伴行静脉，附近还有大隐静脉。血管要有适当的长度和口径，最好受区的口径与移植组织血管口径相一致。二者口径相差最多不可超过1倍，以免有一端血管壁出现皱缩，形成涡流，发生血栓。最小的口径要能在手术显微镜下缝接。并注意选择血管缝合的部位，以方便血管吻合操作和避免在受区造成血管受压和扭曲为原则。因此，最好在比较浅表的部位进行操作。
（3）受区的动脉与移植组织的动脉做对端吻合时，需注意以不影响受肢远侧端的血液循环为原则。在肘、膝部以下，则可选用两条主要供应动脉之一。如伤肢仅有一条供应动脉时，就须依靠动脉造影来判断其侧支循环情况以决定取舍。
（4）游离受区的血管时，必须沿血管壁解剖，最好在手术显微镜下细心分离及剥除缝接处的血管外膜、避免损伤血管。同时也可观察血管有无损伤和其他病理状况，如因过去受伤、炎症及周围瘢痕等影响而致血管外膜形成瘢痕，管壁增厚，失去正常弹性等，或切断动脉后血流非喷射而出，而为涌溢而出者，虽有搏动，亦属不正常的血管。动脉的搏动不是判断血管是否正常的唯一标志，有的搏动虽好，但血管壁的质量不好。对不好的血管段均应切除，直至正常处为止。如因此血管长度不够时，需行静脉移植。若伴行静脉也因损伤等因素而不正常时，可以在受区附近寻找正常皮下静脉以供应用。不能勉强吻合受损伤的病变血管。
（5）对于血管痉挛，可应用2%利多卡因溶液或罂粟碱外敷，使之缓解。对顽固的痉挛，小段的血管可以切除。如长时间痉挛不能解除者，应暂时放弃移植手术。
（6）受区静脉的解剖和处理也需要在手术显微镜下进行，由于静脉壁薄，操作更须轻柔。如局部静脉因外伤和炎症等病变而不能利用时，应在受区的皮下或相邻的组织内找到两条以上的静脉。如长度不足，亦可用静脉移植来弥补。
（7）带神经的组织移植，在受区也应找到适当的感觉神经支或运动神经支。前者在皮下较易找到，后者可在混合神经干中寻找，但要分辨出运动束或感觉束常较困难。此外也可利用已受损毁的肌肉支配神经，或肿瘤切除后残存的神经支。这类神经肌支一般比较正常。不正常的神经束，应逐段彻底切除，直至出现正常神经断面为止。
（8）进行带血管骨骼移植时，应按内固定的原则，设计良好的固定方法，并做好受区骨端硬化骨的切除和移植骨连接的准备。
（9）受区的瘢痕、肿瘤及其他病变组织要彻底切除。如治疗先天性胫骨假关节、骨髓炎或骨不连接等，应彻底切除病骨。
（10）移植组织的缝合固定。当切除的组织移植到受区之后。不要急于处理血管进行血管吻合。若移植组织为带血管的骨移植，可先将骨骼固定。先处理好其他组织，再吻接血管的优点是：由于其他组织已固定缝合，可正确调整血管的长度和位置，避免先吻合血管后缝合其他组织所产生的血管位置不当，扭曲及张力过大等缺点。此外，也可减少手术创面，保持术野整洁，避免创口上的血块被缝带入血管腔，以提高血管通畅率。减少对已吻合的血管的干扰，从而防止发生血管痉挛、撕裂、压迫等弊病。
手术步骤
1.吻合血管的腓骨切取术（Dissection of Fibulae with Vascular Anastomosis）
吻合血管的腓骨移植适用于四肢长骨干缺损的修复，还可用带骨骺的腓骨移植治疗儿童肢体短缩畸形（图3.8.1.3-1）。
（1）切口：手术切口从腓骨小头后侧起，向前至腓骨颈，再沿腓骨外侧向下，延伸至所需的长度，但不可超过1/4。移植骨需包括腓骨小头时，则切口可延伸到腘窝部。
（2）显露血管和神经：切开皮肤及小腿筋膜，首先在股二头肌腱内后缘找到腓总神经。予以保护。沿腓骨长肌与比目鱼肌的肌间隙分离，在腓骨小头及腓骨后面切断比目鱼肌的起点，必要时可切断腓肠肌外侧头，将肌肉牵向内侧，在腱弓处即可找到发自胫后动脉的腓动脉及其伴行静脉。沿腓血管向下分离，注意保留进到腓肠肌、比目鱼肌及腓骨的血管支。分辨出腓骨滋养血管，予以标记保护。
（3）切取腓骨：在腓骨上下选好截骨平面，用线锯、电锯或气动锯截断腓骨（图3.8.1.3-2）。若骨段包括腓骨小头时，也应将腓骨小头从胫骨的关节处离断。此后腓骨可被推向后方或前方，便于暴露腓骨的周围组织，有利于切断肌肉和骨间膜的操作。为保证移植腓骨段的血液供应，最好保留骨膜及附着其上的部分肌肉，使游离的腓骨有约0.5～1.0cm厚的一层肌肉鞘。切断的肌肉包括附着于腓骨小头及外侧面的腓骨长肌、部分腓骨短肌、附于腓骨前侧面的长伸肌及附着于腓骨后面的趾长屈肌。若移植骨段包括腓骨小头时，也应切断附着其上的股二头肌肌腱。腓骨游离后，于腓骨下端截骨平面处结扎切断腓血管，而腓血管的上端则暂予保留待受区准备就绪后再切断。未切断血管前可观察已游离的腓骨上的肌肉断面、骨膜及骨髓腔有无出血、以检验腓动脉及腓骨血液循环情况。供骨区的切口可直接缝合，皮下置橡皮片引流条。
2.吻合血管的髂骨切取术（Dissection of Iliac Graft with Vascular Anastomosis）
髂骨翼的主要血液供应是由滋养动脉而来，它从髂骨的骨盆面进入，为髂腰动脉的髂支。常被用作骨移植的髂嵴前部的血液供应由好几支血管而来，诸血管在髂前上棘周围形成吻合支，这些血管主要是：①臀上动脉的深支：臀上动脉沿臀小肌的上缘从后向前走行至髂前部；②旋髂深动脉：该动脉发自髂外动脉的前外侧（与腹壁下动脉同起于一个平面），或发自腹股沟韧带下方的股动脉。沿腹股沟韧带的深面斜向外上方达髂嵴内侧的前面一半。③旋股外侧动脉的上升支：该支在阔筋膜张肌之下，向上走行至髂前部。④旋髂浅动脉：从股动脉外上方发出到髂前上棘的部位，未越过其上（图3.8.1.3-3，3.8.1.3-4）。
临床上常以旋髂浅血管或旋髂深血管为蒂行髂骨移植术。
（1）旋髂浅动脉为蒂的髂骨皮瓣切取法（Dissection of Iliac Skin Flap with Superficial Circumplex Iliac Artery as Pedicle）
①切口：以髂前上棘为中心，设计所需切取皮肤的范围。在腹股沟韧带下沿股动脉内侧做纵行切口，长约6cm（图3.8.1.3-5）。
②显露血管：切开皮肤及皮下组织，仔细游离旋髂浅静脉及腹壁浅静脉。在股静脉的外侧分离出股动脉，在股动脉外侧找出旋髂浅动脉。
③切取髂骨皮瓣：先切开皮瓣外侧切口。可边切开边将肌肉筋膜和皮下组织间断缝合，避免皮瓣与肌肉分离而损伤肌皮血管。切断髂骨前部的周围肌肉时，应保留附着在髂嵴上的肌肉约1cm，以保证骨块的血液循环。由于旋髂浅动脉在髂前上棘附近的缝匠肌筋膜下通过，切取皮瓣及肌肉时必须包含缝匠肌的肌筋膜和部分肌肉。小心切断缝匠肌，不可损伤旋髂浅动脉。皮瓣周围切开及肌肉切断后，可切取所需髂骨块（连同骨膜和腹股沟韧带），若旋髂浅动脉的血管外径较粗，可在接近股动脉处切断。如血管口径较细，可切取直径3cm左右的股动脉壁，作为动脉盘血管蒂，股动脉缺损应用大隐静脉片修补。
（2）以旋髂深动脉为蒂的髂骨切取法（Dissection of Iliac Graft with Deep Circumplex Iliac Artery as Pedicle）
（1）切口：自髂嵴中点至腹股沟韧带中点沿髂嵴做斜行切口。在腹股沟韧带中点再向下做3～4cm纵切口。
（2）显露血管：在靠近腹股沟韧带的股三角处，显露股动、静脉。为利于操作，在切口内暂时切断腹股沟韧带（缝合皮肤之前，注意修复切断的腹股沟韧带）。显露髂外动、静脉。在腹股沟韧带平面的上下寻找发自股动脉或髂外动脉上的旋髂深动脉，凡在此处斜向外上方走行的动脉及其伴行的静脉应予保护。确认旋髂深血管后，按其走向的一般规律，向髂嵴方向分离，辨认其升支和终支。结扎切断进入腹肌的升支，保护进入髂骨的终支，为此，保护沿髂嵴内唇走行的旋髂深血管及其上的部分软组织。找出在髂前上棘内下方穿出的股外侧皮神经和位于腹横肌与腹内斜肌之间的髂腹下神经以及髂腹股沟神经。
（3）切取髂骨：根据受区需要设计、切取骨块。先在髂嵴外层切开髂骨外侧面的肌肉附着处，在保护部分骨膜的情况下，显露髂骨外侧面。然后显露髂骨内侧面，保护旋髂深血管的终支。在该分支的内侧切断肌肉，保留在髂嵴内唇及髂骨内侧面附着的肌肉，以保证旋髂深血管进入髂骨的小分支。用骨刀从髂骨外侧皮质骨向内侧凿取所需大小骨块，凿骨时不可用力太猛，以刚能凿透内侧皮质骨为度。将凿断的髂骨块连同其内面的肌肉及软组织游离，小心保护由旋髂深血管主干构成的血管蒂，此血管蒂的长度可达8～10cm，待受区准备就绪后，再在靠近髂外动、静脉或股动、静脉处断蒂（图3.8.1.3-6）。
（4）供骨区皮肤创面可以直接缝合，皮下置引流条。
3.吻合血管的肋骨切取术（Dissection of Rib Graft with Vascular Anastomosis）
肋骨带有一定弧形弯度，很适合于修复下颌骨缺损，也可用于四肢长骨缺损的修复，但强度不及腓骨移植，却有松质骨多，愈合能力较强的优点。
肋骨具有双重血供，两端均有血供来源。前肋间动脉由胸廓内动脉发出，外径2.4mm，分布于上6个肋间隙，第7～9肋前肋间动脉由肋隔动脉发出。故切取第4～6肋骨角前段移植时，以前肋间动脉为蒂较适宜。后肋间动脉由胸主动脉发出，在肋骨角附近分为上下两支。后肋间动脉起始处外径为2.3mm，切取第7～9肋骨移植时以后肋间动脉较适宜（图3.8.1.3-7～3.8.1.3-9）。
肋间动脉还供应肋间肌和相应胸壁皮肤，若受区同时伴有皮肤缺损时，可行肋骨骨皮瓣移植。手术方法可分为肋骨后段切取和肋骨前段切取两种。
（1）肋骨后段切取术（Dissection of Posterior Segment of Rib）
①切口：一般多选第8或第9肋为供区，距后正中线2cm做一横切口（图3.8.1.3-10）。
②显露血管：切开背阔肌、后锯肌，向内牵开骶棘肌，显露肋骨。在近下一肋骨上缘处切开肋间肌，分离肋间后膜，在肋间后膜与胸膜之间找到肋间血管神经束。
③切取肋骨：从下一肋骨上缘小心推开胸膜，切勿损伤胸膜及血管。按所需长度切取肋骨，结扎远端肋间血管，检查移植骨血循环良好后，尽可能接近血管起始部切断血管蒂，以利于行血管吻合术（图3.8.1.3-11）。
④缝合供区切口：彻底止血，留置引流条，皮肤切取宽度不超过6cm时，可直接缝合切口，缝合张力大时可行植皮术。
（2）肋骨前段切取术（Dissection of Anterior Segment of Rib）
①切口：一般以第5或第6肋作为供骨区。多切取右侧，行肋间隙横切口（图3.8.1.3-12）。
②显露血管：皮肤、皮下切开后，切开软骨膜，截除一段肋软骨，即可暴露胸廓内血管及由其发出的前肋间血管（图3.8.1.3-13）。将胸廓内血管与壁层胸膜分离，应注意防止胸膜损伤，一旦损伤应及时修补。
③切取肋骨：保持血管与肋骨相连，切断附丽在肋骨上的肌肉，应保留一薄层肌袖，防止损伤血管蒂，按所需长度切断肋骨，结扎远端肋间血管，钝性分离壁层胸膜，肋骨即完全游离。最后切断近端血管蒂。用此法可截取自前肋间血管至胸廓内血管任意长度的血管蒂。也可连带肋骨段相应部位的皮肤，但宽度不宜超过6cm。
④缝合切口：彻底止血，留置引流条，逐层缝合切口。
术后处理
吻合血管的组织移植成功关键在于吻合血管的通畅，血管通畅率高主要依靠精细的缝合针线、手术器械和精湛熟练的缝合技术。但是从临床和实验的观察，即使血管吻合的当时情况良好，血管腔内血液通畅，但在后期仍可因感染、血管痉挛及血栓形成而致移植组织失败，因此术后积极进行抗感染、抗痉挛、抗血栓的“三抗”治疗是预防吻合血管的组织移植重要因素。
1.抗感染
吻合血管的组织移植手术后发生感染，不仅使伤口不能一期愈合，更严重的是炎症波及到血管，可引起血管持续性痉挛，血管管壁明显炎性反应，壁层组织肿胀，引起血管闭塞，最后形成血栓，甚至可使血管壁坏死，发生吻合口破裂出血。这些不仅导致血流中断，有时还可发生败血症等，危及病人生命。
预防感染，应该从术前一直贯彻到创面完全愈合的全过程中。手术前的准备和手术中的无菌技术，是预防感染的关键。
因吻合血管的组织移植手术时间一般较长，5～10h甚至更长，这就增加了感染的机会。为此，术后应使用抗生素，一般可先用青霉素80万U，每4～6h1次，链霉素0.5g，2次/d。这样对革兰阴性和阳性细菌都有作用。如感染发生或创面细菌培养阳性，则应根据其敏感试验结果，进行药物更换调整。
术后病人应转入特护病房，由专人观察护理，在观察血运时，应严格注意无菌技术。
2.抗痉挛
血管痉挛是血管外科中比较常见的现象。痉挛后血管通畅性将受影响，并能继发血栓形成，使管腔完全阻塞。
小血管痉挛的原因有二：一是神经性痉挛，为交感神经兴奋所致，常由疼痛，寒冷等因素引起；二是肌肉性痉挛，为血管壁层的平滑肌纤维高度收缩所致，常由手术中对血管外膜的分离，牵拉、创伤等机械性刺激和术后炎症对血管壁的化学性刺激以及固定不充分的骨断端的刺激等引起。针对以上原因，术后应采取下列抗痉挛措施：①适时给予止痛药，伤肢石膏托制动、体位舒适，减少病人躁动；②纠正血容量不足，予以输液输血维持血压，增加血流速度；③予以保温，室温在25℃为宜；④应用解痉药：常用的有交感神经拮抗药和平滑肌松弛药，前者如罂粟碱、普鲁卡因、氯丙嗪等，后者为烟酸肌肌肌醇肌醇酯、妥拉苏林、烟草酸等。这些药物可选择1～2种应用，必要时可在血管的近侧段内直接注射。
罂粟碱口服剂量每天200～250g，分2～3次服用，其3%盐酸罂粟碱溶液可做皮下注射，每次30～60mg，每6h1次。静脉注射应缓慢进行或慎用，以免全身血管床迅速扩张，血压和心排出量不能维持在正常水平，加之对心脏有抑制传导作用，减低兴奋性，故可出现心室纤维颤动，甚至心跳骤停而死亡。
由于抗凝疗法可发生一些并发症，许多学者不主张应用，特别是肝素的并发症较多，掌握不好弊多利少。在临床多采用右旋糖酐-40并用小剂量阿司匹林治疗。
3.抗血栓
吻合血管时，血管内膜损伤越重血栓的发生率就越高。在血栓形成及抗凝治疗的动物实验中观察到，当血管内膜挫伤达到剥脱程度时，其血栓发生率高达75%。但在同样血管条件下，如采用抗凝治疗，可使血栓发生率下降至13.6%。这说明抗凝治疗在预防血栓方面是有作用的。因此抗凝药的使用，在某些情况下是必要的。但必须指出，凡准备做抗凝治疗者，术中必须彻底结扎止血，特别是毛细血管的渗血处应一一处理。在抗凝治疗过程中，需要有化验监护。对平时出血倾向或有其他脏器出血者，如溃疡病、食管静脉曲张或月经过多症等，不应使用抗凝治疗。
