外科营养
肠内营养
肠内营养是指食物或营养液通过各种管道（如鼻胃管、胃或空肠造口管）输入胃肠道。胃肠道吸收功能良好是实施肠内营养支持的基本条件。经管道输入的营养物可以是流质的天然饮食（包括匀浆饮食和混合奶），或按一定配方组成的要素膳（饮食），它含有人体必需的各种营养素，氮源物质采用氨基酸混合物或蛋白质水解物，能源物质为葡萄糖，蔗糖或多糖与脂肪等。有的要素膳还另加可直接吸收入门静脉的中链甘油三酯。
外科营养的适应证
（1）胃肠道瘘，十二指肠瘘（由空肠口给予）。
（2）短肠综合征。
（3）炎性肠道疾病，如溃疡性结肠炎和克隆病，在病情严重或急性发作期时，应先用全肠外营养（TPN），待小肠功能适当恢复后再行肠内营养。
外科营养的禁忌证
下列情况不宜采用肠内营养：
1.年龄小于3个月的婴儿。
3.腹腔内严重感染。
4.小肠大部切除的患者术后应给予全胃肠外营养（TPN）支持4～6周，再逐渐给予要素膳。
5.喂养管远端有功能的小肠少于100cm的肠瘘患者，不宜使用。
肠内营养物种类
1.匀浆饮食 系由天然食物加工混合匀浆化而成的混合性饮食。一般选用牛肉、猪肝、鸡蛋、豆制品、面包、水果汁等食物。营养成分全面，因大肠内形成残渣较多，故要求应有一定长度与吸收功能良好的肠管，胃肠外瘘及胰腺炎患者应慎用。
2.混合奶 将鸡蛋、白糖、奶糕、面粉及植物油用水调成糊状，慢慢加入煮沸的牛奶与豆浆中而成。经空肠造口缓慢输入2000～2500ml/d，可满足成人营养的日需要量。优缺点与匀浆饮食相同。
3.要素膳（见表1） 配成热量密度为cal/ml的溶液应用。
注意事项
肠内营养物一般都从少量（＜100ml）、低浓度（8%）、持续滴注8～12h开始，然后根据患者耐受程度逐日增加容量、浓度与滴入时间。
其并发症有：
（1）胃肠道并发症：常见有恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻与腹胀。
（2）代谢并发症：血糖增高、高血糖非酮性脱水、高钠血症脱脱水、高氯血症代谢性酸中毒及电解质失衡。防治方式：降低要素饮食浓度，减慢滴注速度或停用后，可自行恢复。
全胃肠外营养
操作步骤
1.行锁骨下或颈外静脉穿刺插管；或行头静脉、颈外静脉切开插管。导管尖端应达上腔静脉中部。
2.高能营养液的配制与输入 高能营养液的基础是高渗葡萄糖、脂肪乳剂与氨基酸（AA）。前者供给热能，后者供给蛋白质。在供给足够热能的条件下，输入的氨基酸能转变成机体蛋白质，以修复组织。一般1g氮（N2）与628～837kJ（150～200kcal）非蛋白热能同时输入，氨基酸的利用率最佳。常用的配方如下：①20%葡萄糖液2500ml＋9.02%AA液1000ml，6700kJ：13.1gN2［510kJ（122kcal）∶1gN2］。②50%葡萄糖液500ml＋8.5%AA液1000ml＋10%脂肪乳剂500ml，6479kJ：12.2gN2［513kJ（127kcal）：1gN2］。③20%葡萄糖液1000ml＋7%AA液1000ml＋10%脂肪乳剂1000ml，7942kJ：9.4gN2［845kJ（202kcal）：1gN2］。上述3种配方中均应加入电解质5%氯化钠100～150ml，10%氯化钾50～80ml，10%葡萄糖酸酸酸钙10～15ml；并且应加入适量的胰岛素，开始可按葡萄糖5～6g比胰岛素1U，以后根据血糖、尿糖情况适当调整比例。在较长时间应用TPN时，须在高营养液中加入以下微量元素及维生素，以满足人体对微量元素及维生素的需要。①安达美（含铬、铜、钼、硒、锌、氟等）10ml，1/d；②水乐维他（含水溶性维生素B1</SUBB1、B2、B6、B12、维生素C、泛酸等）10ml（1支），1/d；③维他利匹特（含脂溶性维生素A、D2、E、K1等）10ml（1支），1/d。这些微量元素及维生素对10kg以下的儿童应减量。用法：根据患者的不同情况，可选择以上3种配方之一，如患者肺功能不好，应选不含脂肪乳剂的第一种配方。并且在开始应用TPN时，其剂量应由少而多，第一天用全日剂量的1/4，而后逐渐增加，在一周内调整到上述配方的全日用量。
注意事项
（1）全胃肠外营养液的输入一般不宜过快，应保持恒定，并注意有无异性蛋白输入引起过敏反应。
（2）在严格无菌操作条件下，将全胃肠外营养液的高渗葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂等混和装入营养大袋内经静脉滴入。也可用双滴管，将氨基酸溶液与高渗葡萄糖等同时滴入双滴管中，混合后再进入静脉。输液装置中，由进气管进入的空气，应经75%乙醇溶液过滤消毒。
（3）输液完毕，可用3.84%枸橼酸溶液2～3ml注入中心静脉导管内，用无菌“堵针器”堵塞针栓，然后用无菌纱布包裹、固定。次日输液时，去除“堵针器”，接上双滴管装置。也可根据液体总量在24h内持续滴入。
（4）全胃肠外营养输液导管，不宜作抽血、输血、输血浆、输血小板等用，并应防止回血，避免堵塞导管。
（5）患者如发高热，应寻找病因，如怀疑为静脉导管引起，或找不到其他病因，均应拔除导管，并将末端剪去一段，送细菌培养及药敏试验，同时全身应用抗生素，周围静脉补充适量液体。
（6）输液过程中，每2～3d测定血电解质1次，必要时每天测定。如有条件，应测定每天氮平衡情况。最初几天应每6h测定尿糖，每天测血糖1次，以后每天测尿糖1次，定期复查肝、肾功能。
（7）注意观察有无高渗性非酮性昏迷症状，如血糖＞11.2mmol/L（200mg/dl）或尿糖超过（＋＋＋），应增加胰岛素用量，并减慢滴速。
（8）长期全胃肠外营养疗法中，如病情需要，应每周输血或血浆1～2次。
