左肝内胆管空肠吻合术
目录
手术名称
左肝内胆管空肠吻合术
左肝内胆管空肠吻合术的别名
分类
普通外科/胆道手术/肝门部肝胆管狭窄修复手术/高位肝胆管空肠吻合术
ICD编码
51.3705
概述
左肝内胆管空肠吻合术用于肝门部肝胆管狭窄的治疗。 左肝内胆管空肠吻合术，即Longmire手术。
适应症
左肝内胆管空肠吻合术适用于：
1.左肝管狭窄，狭窄上方肝管明显扩张并有多发性结石，且不能通过肝门部清除，左肝外叶明显增大者。
2.左肝管横部狭窄，经肝门部切开狭窄有困难，且左肝外叶无萎缩者。
3.高位胆管损伤，经多次手术失败，肝门部广泛的瘢痕性粘连、分离困难；左肝管横部也不易显露；经肝穿刺胆道造影或术中胆道造影证实左右肝管扩张，互相沟通者。
4.肝总管狭窄、胆汁性肝硬变、门静脉高压症或门静脉变异影响肝总管狭窄切开者。
术前准备
1.详细询问病史，尤其手术史及胆管炎反复发作史。
3.B型超声检查，了解肝胆管扩张、有无结石和蛔虫；必要时行肝胆道γ照相；然后经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography， PTC）或内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），以获得清晰的胆道系统X线影像，以明确肝胆管狭窄部位和结石分布。
5.有黄疸者应肌内注射或静脉滴注维生素K，并测定凝血酶原时原时间。
6.有肠道蛔虫病者，应驱蛔治疗。
7.术前放置胃肠减压管和导尿管。
8.根据病人营养状况，酌情给予支持治疗。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口
一般采用右腹直肌切口；若采用右肋缘下斜切口，则需向左肋缘下延长。若不准备解剖肝门部，为避开原切口粘连，可行正中切口。
2.左肝外叶大部切除
切断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带及左三角韧带，游离左肝外叶。左肝外叶大部切除，其切线在Ⅱ、Ⅲ段肝管汇合部外侧，约在镰状韧带左侧3～4cm处（图1.11.7.2.3-1）。
由肝下缘逐渐向上切开肝包膜，以刀柄或血管钳钝性分离肝组织，血管及肝内小胆管钳夹切断，并逐一缝合结扎。放开左肝管血管蒂上的血管钳，将肝动脉和门静脉分支分别妥善缝合结扎。将Ⅱ、Ⅲ段肝管汇合部分叉剪开，以3-0线缝合整形，形成喇叭口状，以扩大肝内胆管口径（图1.11.7.2.3-2）。注意清除肝内胆管结石。
3.左肝内胆管空肠端-侧吻合
距空肠襻断端3～5cm处，在肠系膜对侧缘纵行切开肠壁，切口与左肝内胆管喇叭口大小相等。将空肠襻浆肌层与左肝外叶断面后缘以0号丝线间断缝合，然后以3-0线全层单层间断缝合吻合口后壁（图1.11.7.2.3-3）。
将T形引流管或医用乳胶管放入肝内胆管，用细针线将引流管与左肝内胆管前壁缝合固定，将引流管通过空肠襻引出。以3-0线继续缝合吻合口前壁。最后将空肠浆肌层与肝断面前缘或镰状韧带间断缝合（图1.11.7.2.3-4）。
4.反复冲洗手术野，左膈下放置引流。
术后处理
左肝内胆管空肠吻合术术后做如下处理：
2.选用有效抗生素。
3.保持引流管通畅，48～72h或更长时间视引流物多少逐渐拔除引流。
4.若无溃疡病等禁忌证，1周后开始服用泼尼松，每天10～15mg，3～6周后逐渐减量。
5. 2周后开始夹闭T形引流管，4～6周经T形管逆行胆道造影，如无结石残留可拔除T形管。
6.胆道内如有结石残留，可酌情使用胆道镜、取石网或生理盐水等冲洗T形管以排除结石；当结石下降至胆总管下端不能排除者，可经内镜行Oddi括约肌切开排除结石。
8.生理盐水加抗生素冲洗T形管，每周2次，如胆泥多须适当多冲洗几次。
并发症
1.膈下感染
在肝叶切除、胆肠吻合术后较常见。我们分析肝胆管结石、狭窄手术220例，膈下感染15例（6.8%）；而在左肝外叶切除、胆肠吻合发生膈下感染9例（20.9%）。其原因：①肝断面肝组织大块缝扎，致缺血坏死脱落，甚至形成胆汁漏，均有利于细菌生长、繁殖；②肝胆管狭窄胆管内胆汁常含有大量细菌，肝叶切除时常造成污染，而胆肠吻合又增加了污染机会；③腹壁引流切口过小或距手术野过远或引流拔除过早；④肝断面出血、膈下积血；⑤肝断面、手术野清洗不充分。
2.残余结石
肝胆管狭窄常合并肝内胆管结石，残余结石发生的原因：①肝内胆管结构复杂、解剖变异多、结石分布广；②无清晰的胆道X线片；③术者缺乏临床经验，术式选择不当；④重症胆管炎急症手术；⑤肝内胆管多发性结石，取石后缺乏必要的术中胆道造影或胆道镜检查；⑥缺乏必要的取石器械。
3.胆道出血
胆肠吻合术后发生胆道出血多由于损伤胆管小动脉所致，常见的原因：①缝针损伤胆管壁上的小动脉，形成搏动性血肿，并向胆管腔内破溃出血；②缝针损伤右肝动脉壁或肝固有动脉壁，逐渐形成假性动脉瘤并向胆管腔内溃破；③肝胆管因反复探查、取石、冲洗，造成胆管黏膜损伤或取石时因动作粗暴损伤肝胆管壁造成假道致肝实质出血。细致地手术操作，胆道出血多可避免。
4.胆道感染
吻合口狭窄、吻合口以上肝内胆管残留结石或T形引流管不通畅等是造成胆道感染的主要原因。
5.胆汁漏
由于胆肠吻合缝线脱落、缝线针距过大对合不良或T形管引流不畅而发生胆汁漏。胆肠吻合放置T形管引流可减少或避免胆汁漏的发生。
