带蒂大网膜输尿管成形术
目录
手术名称
带蒂大网膜输尿管成形术
分类
ICD编码
56.8901
概述
带蒂大网膜输尿管成形术的基本术式是纵行切开输尿管狭窄段，即形成输尿管壁部分缺损，于缺损处插入输尿管支架管，将带蒂大网膜包裹或覆盖在输尿管该缺损区。其原理为带蒂大网膜包裹或覆盖输尿管缺损区后，会出现输尿管组织再生现象。病理学证实，术后3周位于输尿管缺损区的大网膜内表面即可见输尿管粘膜增生；6个月即发现有新生的平滑肌组织，输尿管缺损区大网膜包裹完整，输尿管内腔通畅。本手术的主要优点是：①不切断输尿管，故不影响其尿流动力学的功能；②操作方法简便易行；③带蒂大网膜血供丰富、淋巴引流良好、抗感染力强，术后愈合较快，很少发生漏尿和感染等并发症；④大网膜质地柔软，术后不会因输尿管及其周围瘢痕组织挛缩而形成输尿管狭窄。缺点是输尿管壁狭窄段过长（＞3.5cm）或者整个周径缺损者，效果不满意。
适应症
带蒂大网膜输尿管成形术适用于输尿管狭窄（＜3.5cm）难以用输尿管狭窄段切除加输尿管端端吻合者：
1.局限性输尿管炎性狭窄。
2.结核性输尿管狭窄。
3.复杂的输尿管肾盂吻合术后可能发生漏尿者（如该处炎症反应严重、瘢痕或撕脱）。
4.腹膜后纤维化引起的输尿管部分狭窄。
禁忌症
1.选用大网膜的禁忌证 ①儿童，因其大网膜发育尚短小；②育龄妇女，因妊娠子宫会压迫影响术后带蒂大网膜的血供（绝育者例外）；③已施行回肠膀胱术、输尿管-乙状结肠吻合术等尿流改道手术者，因其腹膜后间隙粘连严重或者已被肠管等填充，则带蒂大网膜难以安放满意；④严重肠粘连者，因其术中游离大网膜比较困难。
2.泌尿系统的禁忌证 ①外源性输尿管梗阻，如血管、纤维索的压迫、扭曲和粘连；②肾盂输尿管连接部位置过高、粘连严重伴该处输尿管狭窄者；③输尿管上段狭窄足以用肾盂瓣修补者；输尿管下段狭窄足以用输尿管膀胱瓣修补者；④输尿管狭窄段为致密的缺血性瘢痕。
术前准备
同输尿管手术的术前准备。
麻醉和体位
持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。上段输尿管狭窄者，取肾切除术腰部切口的体位；中段输尿管狭窄者，取平卧位，患侧垫高；下段输尿管狭窄者，取平卧位，臀部垫高。
手术步骤
1.切口
依输尿管狭窄部位而定。上段输尿管狭窄者，宜经腰部切口；中段输尿管狭窄者，宜采用侧腹切口；下段输尿管狭窄者，宜采用下侧腹切口。
2.游离输尿管狭窄段
手术野周围铺以纱垫，预防感染性尿液污染。游离出输尿管狭窄处，但应注意保留输尿管和腰大肌之间的脂肪组织；不要损伤输尿管壁的外层组织。
3.切开输尿管、放置支架管
在输尿管狭窄段的前壁，用尖刀纵行切开全层，并将此切口上下延长至健康的输尿管处。将输尿管导管经此切口插入输尿管远端直至膀胱，常规检查狭窄段远端输尿管是否通畅。距该切口下端2cm处，另作输尿管小切口；经此小切口插入F8硅胶导尿管1根，越过狭窄部切开缺损区，向上直达肾盂，即行输尿管造口（图7.10.10-1）。也可以切开肾盂，将F8硅胶导尿管自肾盂切口插入，向上经肾实质戳孔处拖出；向下越过输尿管狭窄段切开的缺损区，直达其下方的健康输尿管2～3cm处（图7.10.10-2）。为防止硅胶导尿管移动或脱落，可用4-0可吸收线在上述健康输尿管或肾实质切开处缝合固定1针。
4.裁剪大网膜
切开邻近的腹膜，显露出大网膜。按照大网膜的取材原则，裁剪出长度、面积合适的带蒂大网膜。再将此大网膜沿结肠后缘转移到腹膜后间隙。用单层的带蒂大网膜包绕输尿管缺损处一周（图7.10.10-3），或者仅仅是覆盖输尿管缺损处（图7.10.10-1）。用4-0可吸收线将大网膜边缘与健康输尿管间断缝合数针，以资固定。
5.关闭后腹膜
用细丝线将位于腹腔内的带蒂大网膜段之外侧缘与邻近的侧腹膜间断缝合，以消灭术后有可能发生内疝的间隙。缝合后腹膜切口。于输尿管缺损处附近留置橡皮引流条2根。
6.缝合切口
常规缝合切口。
术中注意要点
1.尽量少游离输尿管及其周围组织，以免输尿管壁损伤和血供不良；切开输尿管狭窄时，不要切伤或切透后壁，插入的硅胶导尿管外壁可涂以液状石腊，以减少插管的阻力。
2.有关带蒂大网膜的注意点
（1）在切断胃网膜左（或右）动脉之前，必须了解对侧胃网膜动脉弓的搏动情况，以确保带蒂大网膜的血供良好。
（2）结扎胃网膜血管弓分支时，胃侧断端用丝线结扎，大网膜侧用肠线结扎。切忌大块结扎。凡钳夹的小血管均应结扎，否则会在网膜层内形成大片血肿。
（3）带蒂大网膜的长度要充分，否则因其张力牵拉胃部，术后会产生腹部不适和胃肠道症状。
（4）为防止术后因内疝或绞窄引起的肠梗阻，大网膜不应游离地横过或者悬垂于腹腔内，而应将大网膜安放在结肠系膜的后方，位于腹膜外。
（5）大网膜边缘与输尿管壁固定缝合时，必须用肠线。如用丝线缝合，术后会形成异物性结石。
术后处理
1.禁食，静脉补液。肛门排气后开始进流质饮食，2～3d后改为半流质饮食。
2.使用有效抗生素，防治感染。
3.留置导尿1周。
4.术后5～7d伤口引流液减少后，拔除橡皮引流条。
5.保持输尿管支架管引流通畅。不必持续点滴冲洗输尿管支架管，但应每天经支架管缓慢注入庆大霉霉素液（16万U/500ml等渗盐水）或者1%新霉素液20～30ml。根据输尿管狭窄段的长度，支架管可放置3～4周，拔除支架管之前，应经管口注入有机碘造影（肾盂输尿管造影），观察输尿管是否通畅，造影剂是否外溢。也可用血管钳关闭支架管48h，病人如无腰腹疼痛和发热等症状，即可拔除支架管。
6.术后3～6个月复查尿路平片和静脉尿路造影，了解肾输尿管积水的改善情况。必要时，亦可行逆行尿路造影。
并发症
术后经过多顺利。主要并发症有肠梗阻（内疝）和带蒂大网膜坏死。此外，术后可能发生尿瘘，尤其是慢性肾功能不全、全身情况较差和营养不良者，其组织愈合能力不良所致。只要术后输尿管支架管存留时间充分，并能保持其引流通畅，改善病人全身情况和合理的使用有效抗生素，尿瘘是可以避免发生的。若因输尿管支架管拔除过早或脱落所出现的尿瘘，则应加强支持疗法、抗感染措施和局部物理治疗，并将1根多孔硅胶管从原支架管皮肤出口处插入（最好能抵达输尿管缺损部位），持续引流或者负压吸引，以利于感染控制和瘘孔愈合。亦可经膀胱镜插入并留置双“J”形管，引流肾盂尿液2周。此种尿瘘，一般不需要手术修补，多可自行消失。
