心肌灌注显像
概述
正常心肌细胞具有摄取某些显像剂的功能，且其摄取量与心肌血流量成正比例，缺血或坏死心肌的摄取功能减低或丧失，表现为心肌节段性放射性分布减低区或缺损区。主要用于冠心病的诊断、治疗方案的抉择、疗效判断及预后估价。
操作名称
心肌灌注显像
心肌灌注显像的适应证
心肌灌注显像适用于：
1.心肌缺血的诊断，估价心肌缺血的部位、范围及程度。
2.为选择冠状动脉造影术作准备
（3）心电图运动试验阳性者。
4.室壁瘤的诊断。
心肌灌注显像的禁忌证
只要患者能耐受检查，心肌灌注显像无绝对禁忌证，但运动与药物负荷试验除外。
准备
1.向患者说明检查的目的、方法和注意事项，以充分取得患者的合作。
2.患者准备
（1）做负荷心肌显像时，停用β阻滞剂和减慢心率的药物48h，停用硝酸脂类药物12～24h。
（2）201Tl心肌显像时最好空腹。
方法
1.显像剂 心肌灌注显像剂主要有三大类。
（1）氯化亚201铊[201TlCl]。
（2）99mTc-异腈类化合物，其中以99mTc-甲氧基异丁基异腈99mTc-MIBI应用最广泛。
（3）99mTc标记的其他化合物，如99mTc标记的tetrofosmin（p53）等。
2.显像仪器 平面显像采用γ照相机显像或SPECT，断层显像应用单探头或多探头SPECT检查。
3.显像方案 根据所使用的放射性药物不同而有差别，目前较常用的SPECT心肌灌注显像方案有以下几种：
（1）201Tl运动再分布显像法：运动高峰时静脉注射201Tl 92.5～111MBq（2.5～3mCi），5min行早期显像，3～4h后行再分布显像，如须判断心肌细胞活力，可于再分布显像后再次注射74MBq，5～10min后行静息显像。
（2）99mTc-MIBI运动静息隔日显像法：运动高峰注射740～925MBq（20～25mCi），1.0～1.5h显像，隔日再注射740～925MBq，1～1.5h行静息显像。
（3）99mTc-MIBI运动静息显像一日法：休息时注射296～333MBq（8～9mCi），1～1.5h行静息显像，1～4h后行运动试验再注射814～925MBq（22～25mCi），1.0～1.5h显像。
（4）双核素显像：静息状态下静脉注射201Tl 74～111MBq（2～3mCi），15min显像，第60min行运动试验，再次注射99mTc-MIBI 925MBq（25mCi），1h后显像。该方案主要是为克服99mTc-MIBI两次注射法花费时间较长的缺点而设计的，运动及静息显像可以在2h内完成。
4.采集条件
（1）平面显像：常规取前后位、左前斜30°～45°和左前斜70°体位，必要时加做左侧位和右前斜位30°。探头配置低能通用型或高分辨率准直器，201Tl能峰为80keV，如有多道装置可加用167和135keV两组能峰，窗宽25%，99mTc能峰为140keV，窗宽20%。矩阵128×128或256×256，每个体位采集10min或预置计数5×105～6×105。采集时探头应尽量贴近体壁，以提高分辨率和灵敏度。
（2）断层显像：受检者取仰卧位，双上臂抱头并固定，探头贴近胸壁，视野包括全心脏。探头从右前斜位45°至左后斜位45°旋转180°或行360°采集，每旋转3°～6°采集1帧，30～40s/帧，共采集30～60帧。201Tl和99mTc能窗设置同平面显像，矩阵64×64。探头配置低能通用型或高分辨准直器。
（3）门控心肌显像：99mTc-MIBI图像较201Tl为好。平面和断层显像采集方法同上。用ECG作为门控信号，平面像每个心动周期采集8～16帧，RR窗宽为15%，矩阵128×128，断层像每个心动周期采集8～12帧，RR窗值为20%，矩阵为64×64，由于每帧包含8～12分图，故采集时间要明显延长，以保证重建图像有足够的计数，减少统计误差对图像的影响。
5.影像处理
（1）影像重建：目前大多数仪器的处理软件采用滤波反投影法进行断层影像重建，滤波函数类型和截止频率的选择应根据计数等因素来决定，各种机型的滤波器可不同，重建短轴，水平长轴和垂直长轴断面影像，每个断面厚度一般是6～9mm。
（2）圆周剖面定量分析法：此法是分别在早期显像及延迟显像上进行。在本底扣除后，对影像进行多点加权平滑。以左心室腔的中心为中点，生成60个扇形区（每个扇形区6°），以这些扇形区的最大计数值的最高值为100%，求得各个扇形区最大计数值的相对百分数。以此百分数为纵坐标，心脏360°圆径为横坐标，绘制成圆周平面曲线，它表示心肌各扇形区的相对放射性分布。将早期显像和延迟显像的周边平面曲线偶联进行对比，计算延迟显像201Tl的洗脱率。各单位须确定自己的正常参考值。
（3）极坐标靶心图（Bull′seye）：在重建心肌短轴断层图像后，形成各个短轴心肌断面的剖面曲线，将心尖至基底部各断面的周边剖面曲线按同心圆方式排列，圆心为心尖部，圆最外层为基底部即靶心图。将原始靶心图上每个扇形区计数的百分值同该区的正常百分值进行逐个比较，凡偏离正常均值±2.5或±3.0个标准差的部位用黑颜色显示称变黑靶心图，提示该区域的心肌灌注不正常。用靶心图来显示心肌放射性分布可相对客观和形象地评估正常、可逆性灌注缺损和固定性灌注缺损的范围，并可定量测定有病变心肌占左室心肌的百分率。
6.门控断层显像 重建短轴、水平长轴和垂直长轴三个断层影像，每个轴向断面在每个心动周期可获得8～12帧影像。影像重建时一般可将各轴向的舒张末期和收缩末期1～2帧影像分别叠加成舒张末期和收缩末期影像，以便于读片。
7.门控影像定量分析 可分整体左室功能测定与局部室壁运动评估，整体功能如计算左心室舒张末期容积（EDV）、收缩末期容积（ESV）及左室射血分数（LVEF）等。局部室壁运动可测定局部心肌增厚率与直接观察室壁运动情况。
注意事项
1.检查前应严格进行仪器的日常质控检查，放射性药物的外观及质量控制，如药物应有正式的出厂检测报告，合格才用。
2.对冠心病心肌缺血的诊断一定要结合负荷（运动或药物）试验及静息心肌灌注显像。
3.检查前患者须停服有关药物，如抗心律失常或减慢心率以及硝酸酯类药物等，并取得患者合作。
4.201Tl心肌灌注显像检查时患者空腹，在注射201Tl后让患者坐起，可减少腹腔内脏及肺中因201Tl浓聚增加对心肌影像的干扰。
5.用99mTc-MIBI作显像剂，其标记率应＞95%，静脉注射后30min进食脂肪餐，以排除胆囊内放射性干扰，如肝区放射性清除慢，可鼓励患者适当活动。
6.检查过程中应使患者保持体位不动，并嘱患者在检查中保持平稳呼吸，以减少因膈肌运动对心肌显像的影响。不合作患者应加以固定。
7.运动负荷必须严格掌握适应证，核医学医师在进行此项工作前，应在心脏内科进行专门培训，熟悉心电图的诊断及可能的急救措施，合格后才能独立实施此项检查，否则一般要求有专业心内科医生在场；在检查室内须配备心电监测仪、除颤器及必要的急救器械和氧气、药物等。
8.在运动负荷试验过程中须密切观察患者情况以及心电图、血压变化，如出现较严重的情况，如血压下降、患者情况不好，应立即停止检查，并继续观察血压、心率及心电图变化，必要时请心内科医师进行处置。
9.若遇到下列情况之一者，不管是否已达到预计心率，应终止试验：患者申述头晕头疼，面色苍白，大汗淋漓，步态不稳，视力模糊和阵发性咳嗽，严重持续心绞痛，血压骤升或下降，若收缩压升高≥200mmHg或血压下降幅度≥10mmHg，心电图ST段下降≥3mV，或ST波呈弓背向上提高3mV，严重心律紊乱如频发室性心动过速等。
10.进行早期及延迟显像时患者体位、数据采集和影像处理的条件必须保持一致，以利比较和定量分析，技术人员在显像采集过程中，应严格观察患者情况，不可离开岗位，有病情变化及时通知医师。
11.同一患者行负荷与静息心肌灌注显像时，对位尽可能一致，图像处理尤其是断层处理中，轴向、色阶、配对要一致，以更好判断有无异常。
12.详细了解病史，结合患者年龄、性别、典型症状以及其他检查结果，进行综合分析，才能得到更全面的诊断结果。
13.心率变化太大或心律不齐频繁者不宜做门控心肌灌注显像。
