急性心肌梗死溶栓治疗
目录
急性心肌梗死溶栓治疗的适应证
急性心肌梗死溶栓治疗适用于：
1.持续胸痛≥30min，≤6h，伴心电图相邻2个以上导联ST段高抬（肢体导联＞0.1mV，胸导联＞0.2mV）；含服硝酸甘油，5min内症状不缓解，心电图不改善。
2.发病6～12h，但心电图ST段仍明显高抬，伴或不伴严重胸痛者仍可溶栓。
3.年龄≤70岁；若＞70岁，心肌梗死面积大，原则上也应溶栓。
4.高血压病，溶栓前血压如能降至18.6/12.0kPa左右，仍可考虑溶栓治疗。
概述
在冠状动脉粥样硬化病变基础上局部血栓形成为急性心肌梗死的主要发病机制，急性心肌梗死早期溶栓治疗可促进冠状动脉血栓溶解，恢复闭塞的冠状动脉血流，从而达到挽救濒危心肌、有效地缩小梗死范围、改善左室功能、降低急性心肌梗死病人的近期和远期病死率的目的。
操作名称
急性心肌梗死溶栓治疗
急性心肌梗死溶栓治疗的禁忌证
1.两周内有活动性出血（呕血、便血、咯血等），做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史。
2.高度怀疑有夹层动脉瘤者。
3.有脑出血或蛛网膜下腔出血史，半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。
4.有出血性视网膜病史。
5.有血液病；伴出血或出血倾向者。
6.严重肝肾功能障碍或恶性肿瘤等。
准备
1.即刻口服水溶性阿司匹林300mg。
2.迅速建立静脉通道及采血通道（留置套管针），溶栓期间避免反复静脉穿刺和肌肉注射。
3.描记全套心电图，常规12导联、右心导联（V3R～V5R）及V7～V9导联；持续心电监护及血压监测。
4.血液检查 血常规、血小板计数、出凝血时间[凝血时间LeeWithe三管法（正常4～12min）或APTT法（正常为35～45s）]、血型、心肌酶谱、电解质、肾功能。
5.备好心电图机，除颤仪，临时起搏器及起搏导管，气管插管等急救物品。
6.向患者家属交代溶栓治疗的目的及可能出现的并发症；征求意见是否同意溶栓后行冠状动脉造影，必要时行PTCA/Stenting，并履行签字手续。
7.溶栓药物 溶栓剂使纤溶酶原激活为纤溶酶，进而使纤维蛋白溶解。溶栓药物根据其作用机制可分为相对纤维蛋白选择性和非纤维蛋白选择性两类。纤维蛋白选择性主要指溶栓药物对血栓局部的纤维蛋白溶解或对循环血流中纤维蛋白原溶解的倾向性，链激酶（streptok-inase，SK）、尿激酶（urokinase，UK）为非纤维蛋白选择性溶栓剂；重组组织型纤维蛋白溶酶原激活原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）为相对纤维蛋白选择性溶栓剂。目前国内大都应用UK。
方法
1.尿激酶（UK）方案
（1）尿激酶75万U用20ml生理盐水溶解后静注10min，再将75万U加入5%葡萄糖或生理盐水100ml溶液中静滴，以上在30min内完成。
（2）溶栓后6h复查凝血时间，当三管法达28min以内，APTT达60～80s时，开始肝素钠静滴（12500U加入500ml生理盐水，20～40ml/h）或皮下注射肝素7500U，每12h一次，持续3～5d。
2.链激酶（SK）方案
150万U加入100ml生理盐水中，60min内静脉滴注完。
3.重组组织型纤溶酶原激活原激活剂（rt-PA）方案
（1）肝素5000U静注。
（2）rt-PA8mg静注→42mg于90min内静脉滴注，总量为50mg。
（3）肝素700～1000U/h静脉滴注48h，监测APTT，维持在60～80s，以后皮下注射肝素7500U，每12h 1次，持续3～5d。
4.监测项目
（1）症状及体征：经常询问胸痛有无减轻及减轻程度；观察皮肤、粘膜及尿等有无出血现象。
（2）心电图：溶栓开始后3h内每30min复查12导联（必要时18导联）心电图，导联位置严格固定。
（3）心肌酶测定：发病后6、8、10、12、16、20h查CK、CK-MB。
（4）监测凝血时间。
5.溶栓后治疗
（1）阿司匹林：每日0.15～0.3g，3～5d后改服50～150mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。
（2）肝素：依据凝血时间调整用药剂量，使凝血时间保持在正常值的1.5～2倍之间，5d后停用。
注意事项
1.注意防治下述并发症。
（1）出血。
2.注意防治血管再度闭塞
（1）再度发生胸痛，持续30min以上，含服硝酸甘油不能缓解。
（2）ST段再度抬高。
（3）血清CK-MB再度升高。
