断指再植术
目录
手术名称
断指再植术
断指再植术的别名
分类
骨科/断肢和断指再植术
ICD编码
84.2201
适应症
断指再植术适用于：
1.指体条件 断离的指体有一定的完整性，术后可望恢复部分功能和外形。
2.血管神经情况 断指两端的血管神经可供对端吻合，或经过邻指的血管神经转位，血管神经移植可以修复者。
3.断离平面 指甲根以近侧的断离均适宜再植。
4.指别 不论何指断离均应再植，但在多指断离时，应首先再植功能较重要的拇、示、中指。也可行移位再植。
5.再植时限 断指再植的时限受环境温度影响。冬季寒冷，在室外温度下缺血10h以上，甚至几十个小时仍可以再植，但在夏季，常温下7～8h，断指组织即可发生变性坏死，创面出现脓性物，再植很难成活。如将断指放入塑料袋内经过冷藏保存，可以延长时限。
6.特殊类型的断指 一些压轧伤性断指，撕裂伤性断指，一指多段伤断，均有再植成功的报道。因此，只要指体完整性尚好，血管神经采用一些方法可以修复者均可以再植。
禁忌症
1.严重的压轧伤、撕裂伤性断指，尤其是血管神经损伤较重或抽出较长无法修复者。
2.指体损伤重，再植时需缩短超过2～3cm者，再植后过于短小，影响功能和外观。
3.断指被乙醇、汽油等有害液体浸泡，或被冰水、盐水浸泡时间过长（6～8h以上），再植很难成活。
5.精神病人，术后不配合者。
6.年迈体弱或有较严重的老年病者。
术前准备
麻醉和体位
手术步骤
1.清创术
1～2指断离，一组手术人员即可完成断指远、近端的清创再植术。如果3指以上的断离，最好分两个手术组分别进行远、近侧断端清创，以便缩短缺血时间。
近端清创时，最好在气囊止血带或指根部橡皮止血带下进行，以保持术野清晰。常规刷洗伤指，并用1∶2000氯己定液进行灭菌。断指两断端的清创，应在手术显微镜下进行。清创从指断端的一点开始，先切开皮肤，环形一周切至皮下，再切开筋膜层亦环形一周，清除污染较重的伤断面，并注意在此层中寻找血管、神经、肌腱，做好标志。将指骨断端咬除0.5～1cm。如此清创程序有利于寻找血管，神经等结构，且可使创面变得相对整齐。
手指静脉较为细薄，位于筋膜之内，并常常缩回，尤其远侧断端，血管已不出血较难寻找，缺乏经验的医师，常为寻找指静脉花费较长的时间，甚至因寻找不到静脉而放弃再植。
手指的静脉多位于手指背侧的筋膜层内，清创切割皮缘时，不要一刀切到筋膜下，而是切到真皮下，然后在4～6倍手术显微镜下切割筋膜层。边切割边向远侧牵拉切断的皮缘，可在薄薄的筋膜层中容易发现呈白色或暗红色（存有少量血液）细条，细心将此细条解剖出，剪除少许断端便显露出管腔，即为小静脉，扎长线标记备用。当切完一周筋膜层后，用手指向后挤压皮肤，发现断端筋膜层中有突出的白色或暗红色的条状物，轻轻夹住向外牵拉也常是静脉的断端。如果指背能找到2～3条静脉，指掌侧不需要再寻找静脉；如果指背静脉太少，在指掌侧筋膜内细心寻找，也可找到1～2条可供吻合的小静脉。
指动脉一般较静脉容易寻找，位于指屈肌腱外上方筋膜脂肪组织中。在手术显微镜下，先寻找指神经，指神经一般较指动脉粗，用指向后推挤皮肤的断端，在指神经位置处即出现条状突出，或将指侧方皮肤切开1cm较容易寻找。找到指神经后，将断端扎长线，向外牵拉，于指神经的后上方便可寻找到指动脉。指动脉一般是与指神经相邻近，个别的稍偏外上方。因此只要找到指神经，轻轻牵拉提起，在其附近筋膜脂肪组织中较容易寻找到指动脉。
指伸肌腱容易寻找，位于指背皮下较为固定，回缩较少。但要寻找两侧的小腱束时，应将指伸肌腱向外牵拉，于中央腱束两侧便可找到，只要长度够也尽量修复，有利于远侧指节的伸直。
指屈肌腱常常有回缩，寻找近侧段可屈曲腕和掌指关节，远侧段屈曲指间关节。如果是较短的回缩，此时肌腱的断端可从腱鞘断口伸出；较长的回缩亦可用蚊式钳伸入腱鞘内夹住取出。然后于两断端用1号锦纶线各行腱内U形缝合一针，打结时两针缝合线相结扎较为方便。指骨断端咬除0.5cm。
2.指骨固定
指骨固定应简便、迅速、稳定，常采用直径为0.8～1mm克氏针，先从断端骨髓腔内向指尖方向钻出，然后再逆行向近侧断端髓腔内钻入，超过一个关节较为稳定。但要穿过关节和容易旋转是其缺陷。于指屈肌腱鞘两旁各缝固1针，才较稳定。采用细克氏针交叉穿针固定指骨较为牢固，不穿过关节。但用手摇钻很难斜穿过指骨皮质，另外还可采用细钢丝、螺钉固定（图3.10.2-1）。
3.修复肌腱
常采用0-0或1-0号的锦纶线或尼龙线缝合肌腱。指伸肌腱采用双8字形缝合法，指屈肌腱可采用Kessler改良法行肌腱内缝合。
4.吻合血管之前的准备
断指再植手术的成败，主要决定于吻合血管的质量。为此，吻合血管之前，还必须做好以下准备。①在4～6倍手术显微镜下，细致地检查血管的质量，必要时沿血管行程纵行剖开一段检查，凡疑血管壁尤其是血管内膜有损伤者，均应切除，直至血管内膜正常才适宜吻合，血管长度不够，可行血管移植，不可姑息血管的长度而勉强吻合。以下情况，常为血管内膜有损伤均应剪除：血管由正常的粉红色变为暗红色，且失去正常的光泽（红线征）；血管由正常的弹性光圆变为松软波曲（缎带征），是血管抽拉性损伤；血管周围有血肿，为小分支断裂或血管壁损伤；血管断端用肝素盐水冲洗时管腔内有絮状物或有附壁小血栓，且冲洗不掉，是血管壁有裂口或内膜撕裂。②血管床的修复。吻合血管之前应将血管周围较健康的软组织缝合，使吻合后的血管位于血供良好、较为平坦的软组织中，可避免刺激，有利于愈合。而且，血管周围的筋膜等软组织缝合之后，血管两断端靠近，减少了血管的张力，也便于吻合。
5.吻合指静脉
一般是吻合手指背侧之静脉，可不用血管夹或只在近侧用，采用4或2定点间断缝合。指血管吻合时术野显露较小，一般在2cm以内，采用以下针序操作较为方便（图3.10.2-2～3.10.2-4）。
6.吻合指动脉
优良的指动脉吻合是再植手术中的重要环节。指动脉吻合时，近侧端可上充气止血带或止血夹，以保持术野干净，并将皮肤缝几针牵引线向周围牵开使术野显露清楚（图3.10.2-5）。如有条件，每指的两条指动脉均应吻合，这不但增加成活率，而且充足的血供，可使再植指的外形和感觉的恢复均较优良。动脉吻合方法与静脉相同。
7.吻合指神经
每一指的两条指神经均应吻合，这不但有利于恢复手指灵敏的感觉，也有利于手指的营养，使再植的手指具有丰满红润的外观。
指神经的吻合应在手术显微镜下，用9-0或10-0连针尼龙线缝合，每条指神经缝合3～4针即可，因为指神经为纯感觉纤维，不存在错对接之虞，对合整齐，缝合其外膜即可。
8.缝合皮肤
缝合皮肤时最好采取几个小Z形缝合，以防环形瘢痕压迫。指背和指侧方皮下有吻合的动脉、静脉和神经，缝合此处皮肤时最好在手术显微镜下，用3-0～5-0的细丝线及眼科细针缝合，而且要避开血管，以防损伤血管。皮肤缝合宜稀松，不可过于密紧，以免压迫血管，同时有利于渗血溢出。
9.包扎和固定
再植术后的手指包扎时，第一层用灭菌的凡士林纱布，剪成小块分贴在皮肤缝合处，然后再用剪成小块的干纱布敷盖上，外层用大块纱布松松覆盖。这样更换敷料时容易揭下，不可缠绕式包扎。敷料包扎后常规用石膏托固定，以防牵拉碰撞患指。成人可用前臂石膏托，远端应超过手指或塑成半握拳状。这样既可以妥善固定患指，又可保护避免牵拉碰撞。小儿断指再植术后用“飞机式”胸臂石膏夹固定，以防患儿骚动或用健手抓动患指（图3.10.2-6）。
术中注意要点
1.清创时，既要彻底切除一切污染和无生机组织，又要珍惜健康组织。清创时按毫米计组织去留。除皮肤边缘，肌腱和骨骼外，组织切除最好在显微镜下进行。
2.手术中发生血管痉挛应及时解除，尤其指动脉必须见其喷血良好才能吻合，否则吻合后易发血栓形成。对于手指血管痉挛，不主张用液压扩张或机械扩张法，因为手指血管腔细小，易损伤内膜。采用3％罂粟碱血管外膜注射效果较好。
3.血管吻合的质量是再植成败的关键，必须集中精力，稳准轻巧的在显微镜下精细的缝合，每一针的缝合都必须保证质量。
4.血管神经吻合时不可有张力，长度不足，可采用移植术。前臂皮下小静脉，废弃指的血管神经以及桡神经浅支，均可做为移植材料。
5.多指断离再植要点
一般称一手3指以上、两手4指以上断离为多指断离。多个手指断离，再植手术有以下要点。
（1）应由技术较全面，经验较丰富的上级医师统一组织领导，合理安排技术力量，分组进行手术。根据断指数，先分组清创，然后分1～2组行再植手术，多余手指暂放入冰箱内，随接随取。使手术人员有充沛的精力和体力，保证手术质量。
（2）一般是先再植功能较重要的手指，依次为拇、示、中、环和小指。
（3）清创时，根据损伤情况，骨骼缩短应相对的对称，必要时可将较长的手指移植再植，以保持各指长度相应的外形。
（4）要注意保护已再植的手指，已再植的手指要简单包扎，再植另一指时常感到已植指妨碍操作，若不小心容易碰撞或牵拉，可引起血管痉挛或损伤，因此，应时时注意保护。
6．多段断指再植术要点
手指多段离断再植术是指一指两段离断或断掌同时断指的再植。术中要珍惜保留组织，使再植后的外形不因4个断面的清创切除而过于短小。
先植远侧两段的断端，在无血离体的条件下再植操作较为方便，然后再植近侧断端。多采用克氏针贯穿髓腔内固定。多段断离再植时增加了一处血管的吻合，容易发生血循环危象，因此，必须集中精力，保质保量的缝合每一个吻合口。如果血管缺损需行血管移植时，应保留中间段断指的血管的供血。
7.末节断指再植术要点
远侧指关节以远的断离称末节断指。由于手指末节血管细小，多成分支，尤其静脉更为稀少细短，常常无可供吻合的血管。加之皮肤等软组织较少，伸延性很小，既往难以再植成功，认为对功能影响不大常放弃再植。随着显微外科技术的提高，吻合直径为0.3～0.2mm的微小血管已成为较普遍的技术，尤其是人们对手的完整的美观要求甚至比功能恢复还高。因此，末节断指再植已成为常规，并获得了较高的成功率，这不但恢复了患者的手部功能，更主要的是恢复了手的原来外形的美观，经长期随访，末节再植组优于中节以近的再植组，病人较为满意。因此，手指末节断离是再植的适应证。
因为指体较小，末节断指再植时细克氏针贯穿固定较牢稳，不易旋转。此处指动脉已开始分成2～3个末支，必须在显微镜下细致的寻找。指背静脉更为细小，甚至很难寻找到。如果指背找不到静脉，还应注意寻找指腹侧皮下小静脉备做吻合用。两侧指动脉均应吻合。只吻合一条质量较好动脉亦能成活。静脉应尽量多吻合几条，如果无可供吻合的静脉时，可采用：①动一静脉转流术，即将指动脉一条与动脉吻合，另一条与近侧端静脉吻合；②甲床附近的断指，只吻合1～2条指动脉，拔除一半指甲让其渗血，或指端小切口定时挑拨渗血，以保持血流平衡，1周后毛细血管循环建立，断指亦可成活。
8.旋转撕裂性断指再植术要点
此类损伤较重，污染也重，因此清创较切割伤要费时，除将损伤和污染的组织彻底切除外，对血管和神经必须在显微镜下进一步清创。由于旋转或撕裂，血管神经常有较长段的损伤，应沿血管走行剖开检查，直至血管内膜正常，才可以做吻合，而且，此类断指多数有血管神经缺损，很少能直接对端吻合。处理方法有：①血管神经移植术，可利用不能再植的废指上的血管神经，皮下小静脉和桡神经浅支等进行移植。②邻指的血管神经转移术，即切取邻侧健指的血管神经束转移与断离手指血管神经相吻合，成功率较高，较为常用；③皮肤缺损时可切取邻指皮瓣转移术修复，皮瓣内可携带小静脉与断指静脉吻合；④指伸肌腱缺损可利用示指或小指固有指伸肌腱转移修复；指屈肌腱缺损，可切取指浅屈肌腱转移修复。要注意保护已再植的手指，已再植的手指要简单包扎，再植另一指时常感到已植指妨碍操作，若不小心容易碰撞或牵拉，可引起血管痉挛或损伤，因此，应时时注意保护。
9.断指移位再植术要点
多指断离，有的断指远侧段损伤严重，不适宜原位再植时，可将较完整的断指移位于条件较好指的近侧断端再植，以恢复另一指的功能和外观。对于手掌部严重的挤压损伤，可将其尚完整的手指移植于腕部甚至前臂尺、桡骨处，亦能恢复手的部分功能。这种废指利用移位再植术，尽管手术较为复杂费时，但给病人恢复了有感觉及其部分功能的自己的手，远胜于假手而常感到满意。
多个手指移位再植时，应注意保持各个手指的自然长度外形，即中指最长，环指、示指次之，拇指稍过示指的掌指关节为宜。并注意首先移植功能重要的手指。例如，拇、示、中指。手指移植于腕部时，应注意与拇指对指位，保持适度的虎口，便于捏握物。手指移植于前臂尺、桡骨时可将一指移植于桡骨上，另一指移植于尺骨上。将尺、桡骨的外侧截成梯形与指骨的梯形对接，并各向外倾斜15°，以保持30°～40°的虎口夹角，移植指的血管与受区血管的直径相差较大时，可采取端端吻合，与受区血管的分支相吻合或行小血管移植术。
10.小儿断指再植术要点
小儿断指再植术虽然与成人相似，但由于小儿处于生长发育时期，手指血管、神经等组织细小薄弱，小儿不能自控，术后难以配合，常常哭闹和骚动不安。因此，小儿断手指再植术有其特点。
血管吻合宜采用15～20倍的手术显微镜，11-0或12-0连针尼龙线间断缝合，要确保每一针的质量。尽量保留骨骺，以防骨骼生长发育障碍，出现畸形。这是不同于成人的重要特点之一。因此，在清创缩短骨骼时，偏骨骺端应尽量保留，除非于关节处伤断，一般不做关节融合术。术后采用“飞机形”前后胸臂石膏固定，既可有效地使患指固定，又可防止健指抓动，适量应用冬眠1号，使患儿处于嗜睡状态安静的渡过危险期。
术后处理
2.抗凝药和解痉药应用 断指再植术后常规应用解痉抗凝剂，用法和用量与断肢再植术后相同。一般应用1周左右停药。
3.血液循环观察 断指再植术后的前3d，应当每小时观测患指血液循环情况，主要观察项目是患指的颜色、温度、毛细血管压迫试验和指端小切口出血情况。再植指红润、皮温与健指相同或不低于2℃、毛细血管压迫试验在正常时间内和小切口出血较涌且鲜红，表明血液循环良好。否则应查明是动脉供血不足，还是静脉回流障碍，并及时处理。血管痉挛还是栓塞临床很难鉴别，当发现血液循环危象时，先按痉挛处理，即肌注罂粟碱50mg，妥拉苏林25mg，观察1h仍无改善，则应立即手术探查，不可延误时机。
4.更换敷料 断指再植术后1周内，最好每天更换敷料，以便及时观察患指有无肿胀、血肿、感染以及血痂或干纱布压迫等。内层或血痂粘住的纱布不可强行撕揭。应先用温热的1∶2000氯己定液浸泡，待其松软后慢慢揭下，再用温热的氯己定液泡洗患指2～3min，即可用无菌敷料包扎。不用冷的乙醇、碘酊以及生理盐水擦洗，以防因寒冷引起血管痉挛。
并发症
断指再植手术的并发症一般无生命危险，但可导致再植失败。
1.血液循环危象
主要是再植手指发生血管痉挛或血栓形成，两者在临床上很难区别。如果发生动脉性血液循环危象，患指呈现苍白，指腹张力低，皮温低于健指2～3℃，指端小切口出血很少或不出血；静脉危象，则手指呈紫色，指腹张力高，皮温亦低于健指2℃左右，指端小切口出血涌呈暗红色。毛细血管压迫试验可供参考，但不太灵敏。一旦发生血液循环危象应及时处理，首先采用解痉药，如果无效，最好在1～2h内手术探查。绝不可以观察过久延误时机。
2.感染
断指再植手术后感染较少，王成琪一组1251例断指再植术发生感染仅12例（0.95%）。这可能与创面和组织较少以及有效的清创有关。但是，一旦感染会影响断指的成活，或形成慢性骨髓炎。因此，再植术后除了常规应用抗生素外，还要经常更换敷料，观察患指情况。
3.高凝状态和出血倾向
个别病人断指再植手术后，发生高凝状态或出血倾向，其原因尚不明。断指病人最好常规检查血小板计数，如果超过300×109/L应及时采用肝素等抗凝疗法。对于出血倾向者，在不影响患指血液循环情况下，可适当的减少低分子右旋糖酐-40等抗凝药量，必要时输少量新鲜全血等。并注意防止外伤和其他脏器大出血。
