游离肾造瘘术
目录
手术名称
游离肾造瘘术
游离肾造瘘术的别名
游离肾造口术
分类
ICD编码
55.0203
概述
肾造口术是一种高位尿流改道的方法，它在泌尿外科有较重要的用处。肾造口术本身是一种单独手术，有时亦应用于肾脏其他手术之后如肾盂成形术后。在肾盂积脓时肾造口术则是一种紧急措施。目前由于泌尿外科内镜技术的发展，肾造口术由解决肾盂引流发展到经皮肾造口碎石、取石，通过肾造口引流，可在体外冲击波碎石的治疗中进行造影检查，确定结石的位置，而留置的肾造口管可使ESWL治疗后碎石易排出体外，避免碎石堵塞输尿管，又能进行再次经皮肾造口碎石治疗，成为结石治疗中的辅助手段。
肾造口术按造口管留置时间及目的可分为永久性肾造口和暂时性肾造口。临床上多采用暂时性肾造口。暂时性肾造口常在肾脏、肾盂手术后完成，以改善肾脏引流，提高手术成功率，亦可用以矫正肾盂积水或感染，以改善肾功能及病人全身情况，对于体质差，不能耐受复杂手术者，这一过渡性治疗可为确定性治疗创造条件。永久性肾造口是一种姑息性手术，如输尿管因肿瘤阻塞而肿瘤无法切除、放射性损伤致输尿管广泛狭窄等输尿管严重病变、丧失其功能者，需做永久性肾造口术。
肾造口术按其手术方式可分为经皮肾穿刺造口术；经腰部显露、不游离肾脏的原位肾造口术，以及游离肾造瘘术。肾穿刺造口损伤较小，方法较为简单，但其引流效果因不能保证造口管的恰当位置而受影响，操作不慎可能造成肾血管、胸膜等损伤。肾穿刺造口术仅适用于肾皮质薄、积水严重的病例。原位肾造口术在直视下完成，损伤不大，可在局麻下完成，是单纯肾造口的常用方法。游离肾造瘘术常在上尿路其他手术后完成。
适应症
游离肾造瘘术适用于：
2.严重肾积水，肾功能不良，不能耐受复杂性手术治疗者。
3.严重肾积脓，引流肾脓液，有利于改善病人中毒症状，有利于后续治疗。
4.肾或输尿管疾患手术后，作为暂时性尿流转向，有利于创面愈合。
5.双侧输尿管下端或膀胱发生梗阻性疾病（恶性肿瘤）无法根治时。
6.某些肾铸形结石进行经皮肾造口碎石和ESWL联合治疗时。
禁忌症
肾造口术的禁忌情况是较少的，对有凝血功能障碍及出血倾向者应慎重。
术前准备
1.对于危重病人，应积极采取措施，改善病人全身情况，如纠正贫血、治疗败血症、尿毒症，纠正水、电解质、酸碱平衡失调等。这对急诊肾造口者是重要的。
2.根据病变情况及病人全身耐受能力等选择合适的造口方法。肾盂分离＜3cm者，经皮肾穿刺较为困难，宜选用原位肾造口或游离肾造瘘术。
3.应用抗生素预防及治疗感染。
麻醉和体位
局部浸润麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉，亦可用全麻。游离肾造口可用硬脊膜外腔阻滞麻醉或全麻。侧卧位。
手术步骤
1.切口
根据原发病变作腰部切口，切口长度按处理原发病变的要求及满意显露肾脏为度。按层次显露及游离肾脏，同时显露肾盂。
2.放置造口
在肾盂上作一纵行小切口，如为肾内型肾盂则可在输尿管近肾盂处作一小切口，以圆头弯探条、长弯止血钳或取石钳从肾盂切口探入，在肾皮质最薄处或肾下极背侧近凸缘处顶向肾皮质，在穿出肾皮质前应考虑到引出的造口管在体内不成角，易于引流。选择好适当的穿出部位后，在该处用尖刀戳一小口，使血管钳（或圆头弯探条、取石钳）自戳口处穿出，轻轻张开血管钳，夹住带有侧孔的造口管（图7.2.12.1.3-1），将造口管拖入肾盂内，松开止血钳（图7.2.12.1.3-2）。调整造口管在肾盂内的位置后，用3-0可吸收线于肾包膜作荷包缝合或间断缝合，固定造口管，并用3-0可吸收线间断缝合肾盂切口或上段输尿管切口（图7.2.12.1.3-3）。肾盂切口下方放置橡皮管引流。
3.缝合切口
肾脏复位后，将肾脏予以适当固定，造口管用可吸收线固定于腰背筋膜上，注意防止成角，导致引流不畅。逐层缝合切开组织，皮肤上再用丝线固定造口管。
术中注意要点
1.放置造口管时应将造口管的端部放在肾盂内，不要扭曲成角，防止引流不畅。肾积水引流后，扩大的肾盏、肾盂逐渐回缩，原来在肾盏中引流良好的造口管可发生引流不畅，因此，若术中因某些情况造口管只能放在肾盏内时，要选择适合与肾盂通畅的肾盏。
2.放置造口管后，要反复冲洗造口管。在有脓块或出血时，更应冲洗，清除脓块、血块或蛋白样块状物，保持引流通畅。术中发现肾实质切口处渗血，可暂时压迫止血；若出血不止，可用0号可吸收线在戳孔处行褥式缝合止血。若有血块堵塞造口管可能者，可同时行肾盂或输尿管上段造口，一根造口管作冲洗用，另一根作为引流。
3.对于有出血倾向、凝血功能障碍或肾实质充血水肿明显者，为了解除梗阻需急诊处理时，最宜行肾盂或输尿管上段造口。
术后处理
1.将造口管连接在床旁消毒引流装置上，保护好造口管，防止造口管脱出或扭曲成角。引流装置应注意无菌、清洁，按期更换。
2.保持造口管通畅，遇到引流不畅时，可用生理盐水冲洗造口管。在血尿明显、肾盂感染、尿液沉渣多等情况下，需用等渗盐水或其他冲洗液作肾盂冲洗，以保持造口管通畅，冲洗时应注意无菌操作。
4.用抗生素防治感染。
6.需长期放置引流者，首次更换造口管可在术后3～4周进行，更换造口管时宜准备好两根造口管（一根管径与原造口管相当，另一根则比原造口管管径略小些），在拔出原造口管时，应立即放置备好的造口管，插入深度与原管相同。更换造口管后即时检查引流管通畅情况。
述评
1.出血 常由于穿刺部位不当或血管钳及造口管损伤肾实质血管所致。一般为自限性，多数在1周内消失。若出血明显，应持续或定期冲洗造口管，防止形成血块堵塞造口管。迟发性出血可能是由于造口管压迫肾实质或肾窦，引起组织坏死，或因血块溶解、感染及造口管损伤肾盂粘膜等引起，多数经冲洗、通畅引流而治愈。若出血多或间断大量出血，应考虑有无动静脉瘘形成，可通过肾动脉造影确诊，酌情做选择性肾动脉栓塞治疗。个别病例严重出血需行手术治疗。
2.造口管脱出 术后早期发生造口管脱出是严重的并发症。新鲜伤道欲将造口管插入至适当位置十分困难，试插失败需要再次手术处理。因此，术中应将造口管固定好，术后加强护理，避免造口管脱出。造口管在术后3～4周脱出，立即放置造口管多无困难。若造口管脱出后未能及时发现，瘘道收缩，放置原来大小的造口管多难以成功，需更换较小的造口管。若此举失败，下列方法可以应用：①由瘘口注入消毒石蜡油，扩张瘘道，使造口管易于滑入原来的部位；②瘘道用宫颈探子扩张，扩张前要正确估计瘘道的深度，经扩张后放入造口管。
3.结石形成 是一种常见的并发症，常与尿路感染有关。经常冲洗、防治感染、酸化尿液是防止结石形成的必要措施。小的结石可经皮肾镜窥视下取出。
4.尿外渗和尿瘘形成 肾造口术后常有少量尿外渗，只要引流通畅，均能自愈。开放肾造口时，术中低压冲洗造口管，看是否有尿外渗。拔除造口管后，经瘘道有持续尿外渗者多因尿路远端狭窄梗阻所致，只有解除造口以下部位梗阻，才能治愈尿瘘。
