直肠膀胱、结肠腹壁造瘘术
目录
手术名称
直肠膀胱、结肠腹壁造瘘术
直肠膀胱、结肠腹壁造瘘术的别名
直肠膀胱、乙状结肠腹壁造口术；直肠膀胱-结肠腹壁造口术；rectal bladder with permanent abdominal sigmoidostomy
分类
ICD编码
57.8702
概述
直肠膀胱、结肠腹壁造口术的基本术式包括：①横断乙状结肠与直肠的交界部，双侧输尿管与直肠相吻合，关闭直肠断端，即利用直肠替代膀胱；②乙状结肠腹壁造口（图7.10.2-1）。本手术的优点是：操作比较简单；术后病人可自行控制肛门排尿；肛门排尿时，直肠腔内压力较低，不易发生输尿管反流；尿粪分流和排尿通畅，则术后尿路逆行感染的发生率较低。本手术的缺点是：乙状结肠腹壁造口，部分病人不乐意接受（但多数病例于术后3个月左右可逐渐建立排便反射，每日定时排粪，无需再佩带粪袋）；此外，少数病例可能出现高血氯性酸中毒和低血钾症；肛门括约肌松弛者会出现尿失禁（尤其是睡眠时）。
适应症
直肠膀胱、结肠腹壁造瘘术适用于：
1.因膀胱、尿道或女性内生殖器官的恶性肿瘤已行膀胱全切除（total cystectomy）或盆腔脏器切除者，或者上述病变无法切除但已发生尿路梗阻者。
3.神经源性膀胱（neurogenic bladder）引起的膀胱输尿管反流、反复尿路感染和肾功能严重受损者。
5.间质性膀胱炎、坏死性膀胱炎等引起的膀胱严重挛缩，呈尿失禁状态者。
禁忌症
1.泌尿系感染未能控制者；伴有上尿路肿瘤、结石或肾脏其他严重疾病者。
2.腹部外伤、手术或炎症所致的肠粘连者，腹腔结核、肿瘤、炎症或回肠已广泛切除者。
3.其他系统存在的严重疾病有可能导致手术危险者。
5.肛门括约肌松弛、严重痔瘘、慢性腹泻和结肠直肠病变者，均不应采用本手术。
术前准备
1.检查肛门及其括约肌是否正常，直肠和乙状结肠有无病变。
2.肠道准备，应遵照回肠膀胱术所述的各项要求，特别是清洁灌肠必须彻底（术前第2日开始，每晚清洁灌肠；手术当日早晨，清洁灌肠；术前双份流质饮食2～3d），口服肠道抗生素等药物必须有效；术前插入肛管，注入1%新霉素液300ml，并保留肛管。
3.术前留置导尿管。
麻醉和体位
持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。平卧位，头侧略低，用沙袋或海绵垫垫高臀部。
手术步骤
1.切口 取下腹部正中切口进入腹腔。
2.游离双侧输尿管下段 进入腹腔后，于骨盆缘下方髂血管处分别切开两侧盆腔腹膜，游离双侧输尿管下端，注意保存输尿管的血液供给。在靠近膀胱处切断输尿管，结扎远侧断端；将8F导尿管从近侧断端插入输尿管，直达肾盂，以暂时引流尿液。
3.形成直肠膀胱 于膀胱直肠窝上方约12cm（子宫直肠陷窝上方约14cm）处，分离乙状结肠系膜，注意保留直肠和乙状结肠的血液供给（图7.10.2-2）。用两把有齿直血管钳夹住乙状结肠下段，切断之（图7.10.2-3），其远侧段即所谓直肠膀胱。
用丝线连续缝合乙状结肠近侧断端，使其暂时封闭。于乙状结肠远侧断端缘的两侧各缝一针牵引线，取去直血管钳，即开放直肠膀胱断端。然后吸尽直肠腔内新霉素液，用等渗盐水反复冲洗干净肠腔内容物。
4.输尿管-直肠膀胱吻合 在距直肠膀胱离断边缘2cm处的左侧结肠带上，作一纵切口，长约0.5cm，深达粘膜下层（注意不要切破粘膜）；用小弯血管钳经此切口向下潜行分离约2cm，在钳尖端处切开直肠粘膜，使血管钳伸入肠腔；用该钳夹住8F导尿管或硅胶管，拖出肠壁隧道。再将此导尿管或硅胶管插入左侧输尿管内，用丝线将其与该输尿管断端连结，轻轻地向肠腔牵拖，使左侧输尿管下段经肠壁隧道带入肠腔（图7.10.2-4）。输尿管断端纵行切开0.3cm，外翻成乳头状，用5-0可吸收线与肠壁隧道的粘膜创缘间断吻合6针，并用5-0可吸收线将插入的输尿管支架管固定在肠粘膜上（图7.10.2-5）。最后，在直肠膀胱壁外用细丝线将输尿管外膜与直肠浆肌层或结肠带间断缝合4～5针（图7.10.2-6），形成隧道。用同样方法行右侧输尿管与直肠膀胱吻合。
用丝线将两根输尿管支架管与术前插入的留置肛管相连结，将两根输尿管支架管拖出肛门之外（图7.10.2-7），经肛门插入1根质地柔软的肛管，最后将此3根导管用丝线分别缝合固定在肛门周围的皮肤上。
5.关闭直肠膀胱断端 先用2-0可吸收线行内翻连续缝合，再用细丝线间断缝合浆肌层（图7.10.2-8）。
6.左下腹壁乙状结肠腹壁造口。
7.放置引流 将橡皮引流条置于盆腔腹膜外，缝合盆腔腹膜切开处，注意将输尿管-直肠膀胱吻合口置于腹膜外。将乙状结肠系膜缝合固定于其外侧腹膜上，以闭合可能引起内疝的间隙。
8.缝合腹壁切口。
术中注意要点
1.直肠和乙状结肠内含大量细菌，因此不仅术前肠道准备十分重要，而且术中亦应彻底冲洗直肠，并注意避免直肠和乙状结肠内容物外溢，以预防因腹腔污染引起的术后腹膜炎、腹腔脓肿等严重并发症。
2.输尿管-直肠膀胱吻合时，应保留输尿管的良好血供，避免输尿管扭曲，吻合口应无张力，输尿管支架管固定牢靠。
3.直肠膀胱不宜过长，否则术后因直肠腔内储存尿液较多，易发生高血氯性酸中毒和低血钾症。
4.关闭腹壁切口前，注意检查盆腔腹膜切开处的关闭和乙状结肠系膜的固定等是否可靠，观察乙状结肠腹壁造口是否满意。
术后处理
1.禁食、输液2～3d，待结肠腹壁造口排气后，可进流质饮食。3～4d后，改为半流质饮食。监测血液生化指标，纠正水电解质和酸碱失衡。术后48h，酌情拔除橡皮引流条。
2.应用有效抗生素，防治感染。
3.保持输尿管支架管和直肠膀胱引流管通畅。必要时，用生理盐水冲洗输尿管支架管，用1%～2.5%碳酸氢钠液冲洗直肠膀胱引流管。术后9～12d拔除输尿管支架管，术后12～14d拔除直肠膀胱引流管。
4.及时清洁结肠腹壁造口创面，观察结肠腹壁造口乳头有无坏死和内陷。如发现乳头粘膜色泽变暗，即应检查乳头经过的腹壁通道是否过紧，结肠系膜缘是否受压。必要时，拆去该处缝线2～3针，粘膜颜色则可望恢复正常。乳头内陷者，一般无需要手术纠正。只要病人不出现腹泻，乳头内陷并不影响大便收集和局部清洁。注意排便情况，腹泻者可服用次碳酸铋、药用活性炭和复方苯乙哌啶，便秘者可经造口注入开塞露或低压灌肠。
并发症
术后并发症与回肠膀胱术大致相同，但以肾盂肾炎、高血氯性酸中毒和低血钾症等更为常见。至于术后尿失禁，重点应在术前挑选适宜的病例，其中症状不重、年龄较轻者，可采用加强肛门括约肌锻炼和针灸治疗等方法，使症状得以改善。
