经肋间胸腔闭锁引流术
目录
手术名称
经肋间胸腔闭锁引流术
经肋间胸腔闭锁引流术的别名
经肋间胸廓造口术；经肋间胸腔管手术；经肋间闭式胸腔引流术；经肋间胸腔闭式引流术；经肋间胸腔闭合引流术
分类
ICD编码
34.0403
关于脓胸
胸膜腔积脓称为脓胸。近年来，由于医疗条件的改善和抗生素的不断更新，脓胸的发病率明显降低。但由于耐药菌的不断出现和胸部手术的普遍开展，脓胸仍时有发生。根据病程的长短，可分为急性脓胸和慢性脓胸。
1.急性脓胸
病因：多继于肺部感染病灶。当肺炎直接侵犯胸膜或肺脓肿等病灶破溃时，病菌直接进入胸膜腔，则形成脓胸或脓气胸。若有厌氧菌感菌感染则形成腐败性脓胸，脓液含有坏死组织，伴有恶臭气味。
胸部创伤和手术后，胸腔内积血积液，细菌污染，异物存留，气管、支气管或消化道与胸膜腔相通，形成脓胸。
邻近器官感染，如肝脓肿、膈下脓肿、化脓性心包炎、纵隔脓肿、自发性食管破裂、纵隔畸胎瘤感染破裂和纵隔淋巴腺炎等均可引起脓胸。
血源性感染多由败血症及脓毒血症引起。
病理：胸膜受到细菌感染后，引起组织炎性改变，胸膜充血、水肿、渗透性增加，使胸膜表面粗糙。胸腔内出现淡黄色清亮的渗液，并有少量纤维蛋白沉积和多形核白细胞存在，此阶段为急性期或渗出期。此时若给予积极有效的治疗，及时排出积液，肺可以充分复张，对肺功能的影响不大。如果在渗出期未得到及时有效的治疗，随着细菌侵入增多，白细胞数量也逐渐增多，成血管细胞及成纤维细胞增生加速，脏、壁两层胸膜面大量纤维蛋白沉积，尤以壁层胸膜面为著，渗出液转为脓性，即发展到脓性纤维蛋白期。纤维素膜质软而脆，逐渐机化变韧，形成胸膜粘连，使脓胸局限化，形成局限或包裹性脓胸。如果感染未得到控制，范围扩大而波及整个胸腔，则形成全脓胸。胸腔积脓过多压迫肺组织使其萎陷，并将纵隔推向对侧，影响呼吸循环功能。
由于渗出液中所含纤维蛋白、白细胞等数量不同，脓液性状各异。金黄色葡萄球菌引起的脓胸，因脓液中含有大量的纤维蛋白和脓细胞，脓液黏稠，易形成粘连而出现多房性脓腔。溶血性链球菌引起的脓胸则脓液较稀薄呈淡黄色。大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸的脓液稀薄有粪臭味，组织坏死严重，不易局限，常形成全脓胸。
临床表现及诊断：患者常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰、气短、食欲不佳和全身不适等。合并有支气管胸膜瘘者，可因改变体位而咳嗽，咳出大量脓痰。患者多呈急性病容，可因呼吸困难而不能平卧，甚至发绀。患侧肋间饱满，呼吸动度减小，纵隔向健侧移位，语颤减弱，叩诊呈浊音。听诊呼吸音减弱或消失。脓气胸并存，胸廓上部叩诊呈鼓音，下部叩诊呈实音。
X线检查可见胸腔积液引起的致密影。少量积液时（100～300ml），肋膈角模糊、变钝、中等量以上积液（400～1000ml）时，显示弧形浓度阴影。脓气胸并存时，可见气液平面。全脓胸可见到肺萎陷及纵隔移向健侧；局限性脓胸常表现为包裹性阴影。CT扫描和MRI检查对多房性局限性脓胸的诊断和定位有特殊重要意义（图5.3.2.2.1-0-1，5.3.2.2.1-0-2）。
在X线定位和B超指引下做胸腔穿刺，抽取脓汁做涂片和细菌培养及药敏试验，可确定诊断并指导选用敏感抗生素治疗。
2.慢性脓胸
病因：
（1）急性脓胸延误诊断，穿刺引流不及时，或虽做引流，但引流部位不合适，引流管太细，纤维素沉积和凝血块堵塞造成引流不畅；引流管插入脓腔太深，位置太高，拔除引流管太早，脓液潴留；脓腔呈多房分隔状，留有没有引流的脓腔。
（2）病原菌为耐药性化脓菌、结核菌、真菌和阿米巴等。也可因脓腔中残留异物成为细菌的“庇护所”，不能及时清除而转为慢性。
（3）脓胸合并有持续存在的支气管胸膜瘘、食管胃吻合口瘘、肋骨或脊椎骨骨髓炎，造成脓胸的感染灶长期存在，使脓胸长时间不愈。
病理：胸膜腔长期积脓，大量纤维素沉积在胸膜上并逐渐增厚机化，形成0.3～2cm厚的纤维层，表面有肉芽组织。结核性脓胸有干酪样物质及钙化。因壁层胸膜上的纤维组织收缩，肋间隙变窄，肋骨断面呈三角形。肋间肌萎缩纤维化，胸廓下陷，脊柱侧弯，纵隔向患侧移位，膈肌粘连升高。脏层的纤维层紧裹在肺脏表面，使肺不能膨胀，严重地影响呼吸功能。因长期慢性缺氧，患者可发生杵状指（趾）。慢性感染中毒使肝、肾、脾发生淀粉样变。有些慢性脓胸直接溃破，从肋间隙穿出在胸壁上形成脓肿。
临床表现及诊断：由于长期感染和消耗，患者有低热，食欲不振，消瘦、营养不良、乏力、贫血、低蛋白血症等。检查可见胸廓下陷，肋间变窄，呼吸动度降低或消失，纵隔向患侧移位，脊柱侧弯，杵状指，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。
胸部X线检查可见胸膜增厚，肋间隙变窄，多呈一片密度增强的毛玻璃状模糊阴影，纵隔向患侧移位，膈肌升高。胸部断层、CT扫描和MRI检查可进一步确定脓腔的位置、大小及患侧肺内有无病变。胸腔穿刺及细菌培养对诊断治疗仍有指导意义。找出病因，明确病理性质，可提高手术的成功率。
3.治疗原则
急性脓胸的治疗原则包括全身支持治疗、抗感染及脓液引流三个方面。
（1）全身支持治疗：鼓励患者进食、尤其要多进高热量、高蛋白和高维生素饮食，注意补充电解质。病情危重体质虚弱者，要静脉输入高营养、血浆、白蛋白，并少量多次输入新鲜血，以纠正贫血增加抵抗力。
（2）抗感染：尽早胸腔穿刺抽取脓液做细菌培养及药物敏感试验，选取敏感有效的抗生素，尽快控制病情。
（3）脓液引流：急性脓胸早期脓液多较稀薄，经胸腔穿刺很容易抽出脓液。遇有病情发展快，积脓多且黏稠，病情危重伴有中毒症状，特别是胸腔穿刺后脓液迅速生成时，要及时行胸腔闭式引流，合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸也应行胸腔闭式引流。
慢性脓胸的治疗原则包括以下三个方面。
（1）慢性脓胸多需手术治疗，目的是清除异物，消灭脓腔，尽可能多地保存和恢复肺功能。手术一般选择在每日脓液量少于50ml时进行。术前应加强补充营养，纠正低蛋白和贫血，输血要少量多次进行，选择有效抗生素控制感染。
（2）调整引流管，保证脓液引流要充分，为手术根治作好必要的准备。引流管的位置要选在近脓腔底部，但又不能过低，以免脓腔缩小将引流管口堵塞。引流管的口径一般要求内径要达到1～1.5cm，深入脓腔2～3cm，并留有侧孔，以利于充分引流。脓液很少时可将引流管剪断，改为开放引流，但要注意引流管的固定，防止其落入脓腔。在逐渐退出引流管的同时，要更换细引流管，以便促进脓腔的闭合。
（3）术式选择要根据患者的情况，特别是肺内有无结核空洞、支气管扩张、严重的纤维化改变及支气管胸膜瘘等病变来决定。一般常用的术式包括胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形（胸膜内胸廓成形）术和带蒂大网膜填充术。由于胸膜外胸廓成形术、胸膜全肺切除术损伤大，成功率低，现已很少采用。
适应症
经肋间胸腔闭锁引流术适用于：
1.肺脓肿或结核性空洞破裂所致的脓气胸既有张力，又有混合感染，常有重度中毒症状，病势危急，应早作引流排浓。
2.伴有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸或脓气胸应早作引流。
3.全脓胸，脓液多，穿刺后脓液复积很快者。
4.包裹性脓胸，脓液十分黏稠，穿刺不易抽出或因其他问题使穿刺难以完成者。
5.不需要手术或不能手术的结核性脓胸，对抗结核治疗无反应，而脓腔引流可以避免做胸膜剥脱或能终止疾病发展者。
禁忌症
1.已决定手术治疗的脓胸并不伴有危急情况时。
2.必须手术才能治愈或非手术疗法也能治愈的纯结核性脓胸。
术前准备
1.认真了解病史，根据X线胸片、CT等影像学资料以及超声检查协助定位，尤其是局限性或包裹性积液的引流。
2.准备好直径合适的引流管，一般以外径约0.8cm的透明塑料管或硅胶管为好，也可是商用的穿刺套管。外接闭式引流袋或水封瓶。
麻醉和体位
1.麻醉 1%～2%利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针试验性抽吸，待抽出液体后即可确诊。
2.体位 半卧位。引流液体选在第7～8肋间腋中线附近，若为局限性积液应依据B超和影像学资料定位。
手术步骤
1.沿肋间做2～3cm的切口，用2把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁层胸膜进入胸腔（图5.3.2.2.1-1）。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出。
2.用止血钳撑开，扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应在胸内3cm左右（图5.3.2.2.1-2）。引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。
3.缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气。
4.也可选择套管针穿刺置管。套管针有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔出针芯，引流管就留在了胸腔内。另一种为三通金属套管，穿入胸腔后边拔针芯边从套管内送入引流管（图5.3.2.2.1-3～5.3.2.2.1-5）。
并发症
1.引流不畅或皮下气肿
多由于插管的深度不够或固定不牢致使引流管或其侧孔位于胸壁软组织中。引流管连接不牢，大量漏气也可造成皮下气肿。
2.出血
多由于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致。
3.复张性肺水肿
对于肺萎陷时间较长者，在排放液体时，速度不能过快，交替关闭、开放引流管，可预防纵隔摆动及肺水肿的发生。
4.膈肌或肺损伤。
