经颈静脉肝内门体分流术

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操作名称

经颈静脉肝内门体分流术

经颈静脉肝内门体分流术的别名

TIPS

经颈静脉肝内门体分流术的适应证

经颈静脉肝内门体分流术适用于:

1.门静脉高压症伴胃食管静脉曲张破裂出血(含急性大出血)。

2.反复发作性静脉曲张破裂出血且经内科治疗无效者。

3.门静脉高压症致顽固性腹水

4.Budd-Chiari综合征

5.肝移植术前的过渡治疗。

经颈静脉肝内门体分流术的禁忌证

1.绝对禁忌证 ①右心衰竭伴中心静脉压升高;②肝脏多囊性病变;③严重肝功能损害。④巨大肝癌浸犯肝门,可能妨碍内支撑器置放。

2.相对禁忌证 ①肝内或全身急性感染;②严重肝性脑病尚未得到有效控制者;③门静脉血栓形形形形成。

准备

1.用品 ①穿刺及造影器材;②TIPS同轴导管系统包括:10F导管鞘(40cm长)、金属穿刺针(62.5cm长)以及与其匹配的5F Teflon导管、金属鞘管及与之匹配的10F外导管。③血管成形球囊导管(直径8mm)、Amplaz超硬导丝、超滑亲水型导丝。④内支撑器:常用Wallstent支撑器、Palmaz支撑器、strecker支撑器、GWC-Z支撑器等,根据情况选用。

2.术前准备

(1)常规检查肝、肾功能、出凝血时间血尿常规、心电图等。

(2)上消化道钡餐了解食管静脉曲张程度。

(3)术前1周内同时作肝右静脉和经肠系膜动脉间接门脉造影,采取不同体位摄片技术,以观察两者的空间关系。有条件的单位,也可用CTA或MRA代替之。

(4)术前输液输血血液制品以改善患者临床情况。

(5)手术时,可酌情经静脉给予广谱抗生素。对精神紧张者,术前30min给予镇静剂。

方法

1.一般经右颈内静脉穿刺插管,穿刺成功后,送入导丝,沿导丝插入10F专用导管鞘至下腔静脉肝右静脉开口处。

2.经导管鞘送入7F带侧孔多功能导管或带侧孔Cobra导管至肝右静脉作肝右静脉造影。造影后作肝右静脉嵌楔压和腔静脉压测定,以备计算分流前的门体压差。如术前未行肝右静脉和经肠系膜上动脉间接门静脉造影,则可作肝右静脉嵌楔位造影,以显示门静脉分支,供穿刺时参考。

3.退出造影测压导管,将金属鞘管连同10F Teflon外导管送入下腔静脉,利用其头段15°弯曲,插入肝右静脉。然后经金属鞘送入带有5F导管的穿刺针。

4.在电视监视下先定位,将10F Teflon外导管的尖端深入肝右静脉2~3cm处,使其尖端对着门脉主要分支并紧紧顶着肝右静脉下壁,将穿刺针连同5F导管一起迅速穿刺肝实质约3~5cm后,退出穿刺针,留5F导管于肝实质内,慢慢回撤5F导管,见有回血,试注造影剂证实为门静脉分支后,即送入导丝,并将导丝插入门脉主干至脾静脉或肠系膜上静脉。然后沿导丝将5F导管送至门脉主干。

5.在电视监视下,将金属鞘连同10F外导管沿5F导管送至门脉,作为初步扩张分流通道。再将10F鞘管进一步深入右肝静脉,直至其头部的金属标志抵达肝右静脉穿刺点处。

6.退出金属鞘及其10F外导管、5F导管和导丝。退出导管丝进行门静脉造影、测压。

7.造影后送入Amplaz超硬导丝至肠系膜上静脉或脾静脉,退出造影导管,送入直径为8mm的球囊导管扩张分流道。球囊膨胀时可见两个切迹,分别代表肝静脉和门静脉的穿刺点,两者之间为分流道的长度,可做好标志,以供置放内支架参考。

8.扩张以后再作门脉造影,了解分流通道的情况,如门体梯度压差超过12mmHg(1.6kPa),再用10mm直径球囊扩张分流通道。

9.扩张后选择适合分流通道长度的10mm直径的内支撑器支撑分流通道。

10.重复门静脉造影并测压,满意后即可拔管,穿刺部位压迫止血、包扎。

注意事项

1.一般从肝右静脉穿刺门静脉右支为理想之穿刺途径,但也可以从肝中静脉穿刺门脉左干。穿刺时应嘱患者屏气并在电视监视下操作,一次未成功,可适当调整方向再穿,但次数不宜太多。

2.整个操作过程应在电视严密监视下进行。定期经导管注入适量肝素溶液,以防血栓形成

3.球囊扩张分流通道前,可先肌注50mg哌替啶杜冷丁),减少疼痛

4.Palmaz支撑器植入后,其膨胀后的最大径可达12mm,但Wallstent仅达10mm。因此在植入Wallstent后,门体梯度压差>12mmHg(1.6kPa)时,可用球囊扩张内支撑器以保证其膨胀达最大径10 mm,重新测压,若仍然较高,则需经另一肝静脉与门脉之间置放另一Wallstent,以保证有足够分流量。

5.术后密切观察患者生命体征变化,以便及时发现并发症并及早处理。

(1)门静脉肝外分支穿破、肝动脉损伤伴肝包膜穿破等均可能导致致命性腹腔内大出血。

(2)肝包膜下血肿或胸腔积液反射性右肩疼痛、低热,一般对症处理均能痊愈

(3)穿刺可引起动-静脉瘘或血管胆管瘘、假性动脉瘤破入胆管导致胆血症。应及时作肝动脉造影,明确后行肝动脉栓塞

(4)胆囊穿破并可引起胆汁性腹膜炎,因此,穿刺时应避开胆囊区。

(5)肝性脑病,多与术前患者的临床情况较差有关。

(6)其他如败血症、内支撑器移位、溶血反应,亦可发生分流通道狭窄或阻塞等。


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