经颈静脉肝内门体分流术
操作名称
经颈静脉肝内门体分流术
经颈静脉肝内门体分流术的别名
经颈静脉肝内门体分流术的适应证
经颈静脉肝内门体分流术适用于：
1.门静脉高压症伴胃食管静脉曲张破裂出血（含急性大出血）。
2.反复发作性静脉曲张破裂出血且经内科治疗无效者。
3.门静脉高压症致顽固性腹水。
5.肝移植术前的过渡治疗。
经颈静脉肝内门体分流术的禁忌证
1.绝对禁忌证 ①右心衰竭伴中心静脉压升高；②肝脏多囊性病变；③严重肝功能损害。④巨大肝癌浸犯肝门，可能妨碍内支撑器置放。
2.相对禁忌证 ①肝内或全身急性感染；②严重肝性脑病尚未得到有效控制者；③门静脉血栓形形形形成。
准备
1.用品 ①穿刺及造影器材；②TIPS同轴导管系统包括：10F导管鞘（40cm长）、金属穿刺针（62.5cm长）以及与其匹配的5F Teflon导管、金属鞘管及与之匹配的10F外导管。③血管成形球囊导管（直径8mm）、Amplaz超硬导丝、超滑亲水型导丝。④内支撑器：常用Wallstent支撑器、Palmaz支撑器、strecker支撑器、GWC-Z支撑器等，根据情况选用。
2.术前准备
（3）术前1周内同时作肝右静脉和经肠系膜上动脉间接门脉造影，采取不同体位摄片技术，以观察两者的空间关系。有条件的单位，也可用CTA或MRA代替之。
（5）手术时，可酌情经静脉给予广谱抗生素。对精神紧张者，术前30min给予镇静剂。
方法
1.一般经右颈内静脉穿刺插管，穿刺成功后，送入导丝，沿导丝插入10F专用导管鞘至下腔静脉肝右静脉开口处。
2.经导管鞘送入7F带侧孔多功能导管或带侧孔Cobra导管至肝右静脉作肝右静脉造影。造影后作肝右静脉嵌楔压和腔静脉压测定，以备计算分流前的门体压差。如术前未行肝右静脉和经肠系膜上动脉间接门静脉造影，则可作肝右静脉嵌楔位造影，以显示门静脉分支，供穿刺时参考。
3.退出造影测压导管，将金属鞘管连同10F Teflon外导管送入下腔静脉，利用其头段15°弯曲，插入肝右静脉。然后经金属鞘送入带有5F导管的穿刺针。
4.在电视监视下先定位，将10F Teflon外导管的尖端深入肝右静脉2～3cm处，使其尖端对着门脉主要分支并紧紧顶着肝右静脉下壁，将穿刺针连同5F导管一起迅速穿刺肝实质约3～5cm后，退出穿刺针，留5F导管于肝实质内，慢慢回撤5F导管，见有回血，试注造影剂证实为门静脉分支后，即送入导丝，并将导丝插入门脉主干至脾静脉或肠系膜上静脉。然后沿导丝将5F导管送至门脉主干。
5.在电视监视下，将金属鞘连同10F外导管沿5F导管送至门脉，作为初步扩张分流通道。再将10F鞘管进一步深入右肝静脉，直至其头部的金属标志抵达肝右静脉穿刺点处。
6.退出金属鞘及其10F外导管、5F导管和导丝。退出导管丝进行门静脉造影、测压。
7.造影后送入Amplaz超硬导丝至肠系膜上静脉或脾静脉，退出造影导管，送入直径为8mm的球囊导管扩张分流道。球囊膨胀时可见两个切迹，分别代表肝静脉和门静脉的穿刺点，两者之间为分流道的长度，可做好标志，以供置放内支架参考。
8.扩张以后再作门脉造影，了解分流通道的情况，如门体梯度压差超过12mmHg（1.6kPa），再用10mm直径球囊扩张分流通道。
9.扩张后选择适合分流通道长度的10mm直径的内支撑器支撑分流通道。
10.重复门静脉造影并测压，满意后即可拔管，穿刺部位压迫止血、包扎。
注意事项
1.一般从肝右静脉穿刺门静脉右支为理想之穿刺途径，但也可以从肝中静脉穿刺门脉左干。穿刺时应嘱患者屏气并在电视监视下操作，一次未成功，可适当调整方向再穿，但次数不宜太多。
2.整个操作过程应在电视严密监视下进行。定期经导管注入适量肝素溶液，以防血栓形成。
3.球囊扩张分流通道前，可先肌注50mg哌替啶（杜冷丁），减少疼痛。
4.Palmaz支撑器植入后，其膨胀后的最大径可达12mm，但Wallstent仅达10mm。因此在植入Wallstent后，门体梯度压差＞12mmHg（1.6kPa）时，可用球囊扩张内支撑器以保证其膨胀达最大径10 mm，重新测压，若仍然较高，则需经另一肝静脉与门脉之间置放另一Wallstent，以保证有足够分流量。
5.术后密切观察患者生命体征变化，以便及时发现并发症并及早处理。
（1）门静脉肝外分支穿破、肝动脉损伤伴肝包膜穿破等均可能导致致命性腹腔内大出血。
（2）肝包膜下血肿或胸腔积液、反射性右肩疼痛、低热，一般对症处理均能痊愈。
（3）穿刺可引起动－静脉瘘或血管胆管瘘、假性动脉瘤破入胆管导致胆血症。应及时作肝动脉造影，明确后行肝动脉栓塞。
（4）胆囊穿破并可引起胆汁性腹膜炎，因此，穿刺时应避开胆囊区。
（5）肝性脑病，多与术前患者的临床情况较差有关。
（6）其他如败血症、内支撑器移位、溶血反应，亦可发生分流通道狭窄或阻塞等。
