耻骨后前列腺切除术
手术名称
耻骨后前列腺切除术
耻骨后前列腺切除术的别名
耻骨后前列腺摘除术；耻骨后膀胱外前列腺切除术；根治性经耻骨后膀胱外前列腺切除术；经耻骨后根治性前列腺切除术
分类
ICD编码
60.4 01
概述
耻骨后膀胱外前列腺切除术是经耻骨后间隙显露前列腺包膜，于包膜上作横切口，直视下摘除前列腺的一种手术。
Von Stockum（1909）首次报道耻骨后膀胱外前列腺切除术。但此手术真正获得普遍推广和得到广大泌尿外科医生信任，是在Millin（1945）报道了20例手术结果以后。此手术技术操作并不困难，可在直视下摘除腺体，能直视下进行前列腺窝内止血，因此术中和术后出血机会少，不必作耻骨上膀胱造口，病人术后恢复快，住院时间短。较大的前列腺也能用此方法摘除。
Dettimar（1959）采用直切口切开膀胱颈部和前列腺包膜，实际上是耻骨上和耻骨后二种途径的结合，扩大了手术视野，对摘除腺体和止血更为有利，同时可处理膀胱内病变。
适应症
耻骨后膀胱外前列腺切除术适用于：
所有前列腺增生和膀胱颈梗阻都可选用耻骨后途径手术，本法尤其适合腺体重量＞30g的前列腺增生患者。腺体较小，低位或肥胖患者采用经会阴前列腺切除术为宜，或者经尿道电切术。
禁忌症
虽然耻骨后膀胱外前列腺切除术很少有禁忌证，但下述情况应慎用或不用耻骨后径路：严重尿路感染者，有增加术后耻骨炎和耻骨后间隙感染的危险；伴有膀胱疾病须同时处理者，以耻骨上经膀胱径路为宜。
术前准备
耻骨后膀胱外前列腺切除术术前必须确定有无膀胱疾病，因此术前应做静脉尿路造影和膀胱镜检查。膀胱镜检查应在手术当天进行，以免因检查引起尿潴留和出血。避免用导尿管测残余尿。如果病人因急性尿潴留或因肾功能损害而插导尿管者，应加强抗菌药物治疗。
1.病人多为老年人，全身情况较差，且常伴有其他疾病（如高血压、心脏病及糖尿病等），因此术前对病人全身情况必须作全面而细致的检查和估计。除一般体格检查外，应特别注意肾脏功能的测定（如血非蛋白氮、co2结合力及酚红试验等）。此外，尚需多次测定血压，检查眼底、心电图、胸部透视及肝功能。有肾功能不全者，应引流膀胱，待肾功能好转后手术。
2.术前病人常合并泌尿系感染，导尿可以改善上述情况，但长期留置又可引起感染。为了减少术后伤口感染，术前数日可服抗生素，术前半小时可用抗菌溶液冲洗膀胱。常用的抗菌溶液为1∶2000呋喃西林、1∶5000高锰酸钾。膀胱洗净后，用冲洗溶液充满。
3.膀胱镜检查，可直接观察膀胱状况、前列腺肥大的类型和膀胱有无其他合并症（如结石、憩室等），但不需术前常规施行。
4.前列腺切除前，为了防止睾丸炎，一般先行双侧输精管结扎术。
麻醉和体位
一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或椎管内麻醉，有禁忌证者，可用全身麻醉。平卧位，臀部垫薄枕，头部稍向下倾斜（图7.5.1.2-1）。
手术步骤
1.切口 取下腹正中切口或低位横切口，将腹膜前脂肪和腹膜向上推开，切口用拉钩牵开，显露膀胱颈和前列腺包膜（图7.5.1.2-2）。钝性分离耻骨后间隙，切断耻骨前列腺韧带。在显露前列腺时，注意在前列腺包膜和耻骨之间有几支壁薄而脆弱的静脉，应小心切断结扎或电凝。这些静脉不慎撕裂，出血不易制止。沿前列腺包膜两侧轻轻分离，在两侧窝内填入2块小纱布，使前列腺抬高，视野清楚，便于下一步手术。
2.切开前列腺包膜 前列腺包膜切口通常位于膀胱颈下1cm，根据前列腺大小，切口位置可适当变化，但不宜作得太低，以免最后缝合包膜困难。透过前列腺包膜，隐约可见纵行走向的前列腺静脉丛。用短胖圆针7号丝线，在靠近耻骨联合前列腺包膜上横行缝合4～5针，每针之间靠紧，使包膜血管都得到缝扎，然后在前列腺包膜和膀胱交界处再缝一排线，两排缝线相距约1cm。在两排缝线之间做一横切口（图7.5.1.2-3）。包膜一般厚约0.5cm，切口应与包膜垂直，深达腺体。切口应达到前列腺包膜侧缘，以使在切开包膜后能充分显露前列腺窝。包膜和腺体之间有明显的分界线，切开后用弯剪刀分离扩大包膜和腺体间的平面。
3.剜出前列腺 较大的前列腺用示指插入包膜和腺体之间，钝性分离前列腺，手指应紧贴腺体分离，避免损伤包膜。尽早切断前列腺尖部尿道，以免撕伤膜部尿道引起术后尿失禁（图7.5.1.2-4）。较小而粘连的前列腺，可用剪刀直视下锐性分离。膀胱颈部粘膜附着较牢固，可用血管钳夹住后剪断，再以3-0可吸收线结扎。摘除前列腺后，立即用热盐水纱布填塞前列腺窝，压迫5min。
4.楔形切除膀胱颈后唇 显露前列腺窝，切除残留的腺体和疏松剩余组织。大多数病人都有膀胱颈肥厚凸出，应做楔形或半月形切除（图7.5.1.2-5）。以免术后形成狭窄。
5.止血 膀胱颈4点和8点用2-0可吸收线作“8”字形贯穿缝合止血。缝合时将三角区的粘膜拖入前列腺窝，与前列腺包膜缝在一起。4点和8点之间用2-0可吸收线将三角区粘膜与前列腺后包膜对位间断缝合。这样缝合不仅有止血作用，也有助于前列腺窝术后上皮形成，减少纤维化。前列腺窝内其他部位出血点可用3-0可吸收线缝扎止血或电凝止血。近前列腺窝远端出血点不用电凝止血，以免损伤外括约肌，引起术后尿失禁。
检查膀胱内有无病变，如有膀胱结石，可同时取出，注意输尿管口有无损伤。
6.前列腺后包膜切除 一般不作前列腺后包膜切除，但有明显慢性前列腺炎病人，可作前列腺后包膜切除。在三角区做一垂直小切口，深达精囊，在精囊和前列腺包膜之间钝性分离，一般并无困难，直到精阜近端平面，切除此游离的前列腺后包膜（前列腺后叶），再用3-0可吸收线缝合切开的三角区和剩余的包膜边缘。如需要切除精囊，可同时进行。
7.缝合前列腺前包膜 经尿道插入F22双腔或三腔气囊导尿管，气囊放在膀胱内，注水30ml，使气囊压在膀胱颈部，待术后轻轻牵引导尿管及持续冲洗膀胱。用2-0可吸收线连续缝合前包膜（图7.5.1.2-6）。包膜切口两端应缝得深些，保证止血。冲洗导尿管，如有漏水，应加强缝合。
在腹股沟管内环附近找到两侧输精管，作常规结扎。取出前列腺旁的小纱布，耻骨后间隙置橡皮管引流2条，缝合腹壁切口，导尿管妥善固定。
术后处理
术后引流导管的处理：病人回病房后，立即接通导管，持续点滴冲洗膀胱，以防血块形成阻塞引流导管。一般从导尿管滴入冲洗盐水或0.2%呋喃西林溶液，从耻骨上膀胱造口管引出。冲洗液滴入速度根据出血情况调节，引出液颜色较红时，加快冲洗液滴入速度，防止血块形成。尤其在术后最初几小时，应密切观察。术后24～48h，根据出血情况，可停止持续冲洗，改成间断冲洗。早期拔除气囊导尿管，可减轻病人的不适和膀胱痉挛，减少尿道炎症和后期尿道狭窄形成的机会。
病人术后一般护理：术后当天禁食，静脉输液，每8h给予1000ml，液体内加抗生素，一般给予广谱抗生素。静脉给止血药。第2天根据肠蠕动恢复情况，开始进流质饮食，随病人饮食恢复，停止静脉输液，改口服或肌注抗菌药物。
述评
1.出血 耻骨后膀胱外前列腺切除术，由于前列腺窝内出血能在直视下缝扎或电凝止血，比耻骨上前列腺切除术要彻底，故术后发生出血的机会少，为1.5%～3%。若遇出血较明显，可轻轻牵引气囊尿管压迫膀胱颈部，使前列腺窝内出血不流入膀胱，出血可逐渐停止。继发性出血在术后7d以后发生，与结扎肠线脱落、创面发生感染有关。除给予抗菌药物和止血药物治疗外，膀胱内血块必须冲洗干净，然后定期灌入1%复方硫酸铝钾溶液，有很好的局部止血效果。如遇严重的出血，往往是膀胱颈部的动脉出血，有时需再次手术止血。
2.尿瘘 拔除尿管后，少数病人伤口漏尿，多数在1～2d内停止。如持续漏尿不止，应重新插一导尿管，直至伤口愈者经久不愈者，应检查原因，给予纠正。
3.耻骨炎 现代术后耻骨炎较少见，与手术技术的改进及术后常规应用抗菌药物有关。但耻骨后膀胱外前列腺切除术术后发生耻骨炎比其他前列腺手术要多见，其表现常于术后3～6周开始出现耻骨联合处剧痛、压痛，疼痛向骨盆两侧扩散，放射至股内侧，伴有肌痉挛，活动时加剧，体温正常或轻度增高。X线照片检查早期无异常发现，发病超过3周者，则有骨质疏松、增生等改变。治疗应卧床休息，对肾上腺皮质激素治疗有效，抗菌药物及物理治疗效果不佳。
4.尿道狭窄 并不多见。但在前尿道和前列腺尖部可发生狭窄。一般单纯尿道扩张即可治愈，部分病人可作尿道内切开治疗。膀胱颈挛缩，在前列腺手术时，作后唇楔形切除，是预防的有效措施。如已发生，可施行尿道扩张术或膀胱颈切除术。
5.尿失禁 较少见。手术时遵守前述操作注意事项，术后很少发生永久性尿失禁。暂时性尿失禁较少见，多数能很快自愈。
