耻骨上前列腺切除术
目录
手术名称
耻骨上前列腺切除术
耻骨上前列腺切除术的别名
耻骨上经膀胱前列腺切除术；耻骨上经膀胱前列腺摘除术；经膀胱前列腺切除术；经膀胱前列腺摘除术；suprapubic transvesical prostatectomy；transvesical prostatectomy
分类
ICD编码
60.3 01
概述
耻骨上经膀胱前列腺切除术也称经膀胱前列腺切除术，是指经下腹部腹膜外切口，切开膀胱摘除前列腺的手术。
此手术已有100多年的历史，法国Amussat（1827）在作膀胱切开取石时，首次切除了凸入膀胱内的榛子大小前列腺肿瘤。Belfield（1890）报道了80例耻骨上经膀胱前列腺切除术的经验，并分析了疗效差及死亡率高的原因是由于前列腺腺体摘除不够完全，故Fuller（1895）强调完全摘除前列腺的重要性。此后100年，手术操作的主要改进是尿液引流和止血方法两个方面。Fuller强调了尿道插管和膀胱造口二路引流的意义。止血方法有：①纱布填塞前列腺窝；②热盐水冲洗前列腺窝；③前列腺窝气囊压迫；④直视下缝扎止血；⑤局部药品使用：近年来，在前列腺窝内的止血采用一些新药品，如凝血酶（thrombin）、纤维蛋白封闭剂（fibrin sealant，FS）的局部使用，止血效果进一步提高。由于止血方法的改进，手术死亡率已大为降低。至今，耻骨上前列腺摘除术仍为开放手术中泌尿外科医生采用最多的方法。
适应症
耻骨上经膀胱前列腺切除术适用于：
1.梗阻症状明显，残余尿超过60ml，前列腺增大明显，估计重量超过60g。
3.增生前列腺向膀胱内凸出明显或巨大的中叶增生者。
5.由于梗阻引起慢性或反复发作的泌尿系感染。
术前准备
备血400～600ml，手术前晚给缓泻药物或手术日清晨灌肠。手术前晚给镇静安眠药。术前皮肤准备包括腹部、会阴及大腿上部。
1.病人多为老年人，全身情况较差，且常伴有其他疾病（如高血压、心脏病及糖尿病等），因此术前对病人全身情况必须作全面而细致的检查和估计。除一般体格检查外，应特别注意肾脏功能的测定（如血非蛋白氮、co2结合力及酚红试验等）。此外，尚需多次测定血压，检查眼底、心电图、胸部透视及肝功能。有肾功能不全者，应引流膀胱，待肾功能好转后手术。
2.术前病人常合并泌尿系感染，导尿可以改善上述情况，但长期留置又可引起感染。为了减少术后伤口感染，术前数日可服抗生素，术前半小时可用抗菌溶液冲洗膀胱。常用的抗菌溶液为1∶2000呋喃西林、1∶5000高锰酸钾。膀胱洗净后，用冲洗溶液充满。
3.膀胱镜检查，可直接观察膀胱状况、前列腺肥大的类型和膀胱有无其他合并症（如结石、憩室等），但不需术前常规施行。
4.前列腺切除前，为了防止睾丸炎，一般先行双侧输精管结扎术。
麻醉和体位
一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或椎管内麻醉，有禁忌证者，可用全身麻醉。平卧位，臀部垫薄枕，头部稍向下倾斜（图7.5.1.1-1）。
手术步骤
1.切口 可取下腹部正中或耻骨上横切口。切开皮肤，皮下组织，腹直肌前鞘。肌肉纵行钝性分开，腹膜向上推开显露膀胱前间隙，用组织钳夹住膀胱前壁或用细丝线缝2针牵引缝线，于膀胱前壁作一小切口，吸出尿液，然后扩大膀胱切口。扩大膀胱切口，可用手指伸入膀胱钝性撕开或用剪刀直接剪开。前者出血较少，但膀胱切口不整齐，后者切口整齐，但切口出血较多。
2.探查膀胱 膀胱切口扩大后，用膀胱自动拉钩将切口拉开，膀胱底部垫一纱垫用直角拉钩向上拉开，即可清楚显露膀胱颈部。注意输尿管口位置，有无膀胱憩室、肿瘤、结石等。
3.切开膀胱颈后唇 沿膀胱颈后唇粘膜作弧形切口，长1.5～2.0cm（图7.5.1.1-2），深达前列腺腺体。此切口亦可用电刀切开，出血少而不影响视野。若两侧叶明显突入膀胱或以中叶增生为主的前列腺增生，切开时要注意看清输尿管口，避免损伤。此切口亦可不用刀切开，用手指经膀胱颈插入前列腺部尿道，压破尿道前壁粘膜，抵达前列腺“外科包膜”时，有坚韧感。
4.剥离前列腺 移去膀胱拉钩，示指伸入膀胱颈后唇的切口内，在前列腺腺体与“外科包膜”之间进行钝性剥离。剥离时手指应紧贴前列腺腺体，指尖插至前列腺尖端。剥离顺序是先后侧，再左右两侧及前面（图7.5.1.1-3）。注意在剥离后面时，不可过分向下用力，以免损伤直肠壁。若前列腺过大过深，术者可用左手示指伸入肛门内，将前列腺向上托起，配合操作，则可较容易地将前列腺剥离出来。
5.剜除前列腺 前列腺剥离毕，用手指捏断或剪刀剪断前列腺尖部尿道，切忌过分牵拉尿道，以免撕伤膜部尿道和外括约肌，造成术后尿失禁或尿道狭窄（图7.5.1.1-4）。若前列腺过大，也可分叶挖出。有时腺体与前列腺“外科包膜”有紧密粘连，应显露前列腺窝，在直视下用剪刀分离。剪断粘连应紧靠腺体，避免剪破包膜，造成难以控制的出血。摘出腺体应仔细察看是否完整，如有残缺遗留部分未摘除，应进一步摘除干净。
6.止血 前列腺摘出后，应迅速暴露前列腺窝。用组织钳夹住膀胱切口上角，下角用狭长的膀胱拉钩牵开，即可用热盐水纱布加压填塞于前列腺窝内，持续压迫5min。在此同时，显露膀胱颈后缘，在4和8点钟处常可见活动性的前列腺动脉出血，该处分别用2-0可吸收线8字形贯穿缝合止血。缝线应穿过前列腺包膜及膀胱壁肌层和粘膜。线尾暂不剪断，留作牵引，便于显露前列腺窝。膀胱颈后唇4和8点钟之间再用2-0肠线连续交锁缝合，注意应使三角区膀胱颈粘膜和前列腺包膜缝在一起（图7.5.1.1-5）。膀胱颈前面的出血可电凝止血。缝毕，取出填塞纱布。若腺窝内尚有残留组织，应予切除。前列腺窝内的出血可电凝或细可吸收线缝合止血。应用纤维蛋白封闭剂（又称医用生物蛋白胶，FS）对前列腺窝渗血也有较好的止血效果。注意应提前30min通知护士配置好FS备用，结扎或电凝前列腺窝明显出血点后，拭干创面血液，喷洒FS于创面，塞纱布团压迫数分钟即可良好止血。
7.楔形切除膀胱颈后唇 如果膀胱颈后唇不高，可不作楔形切除。若颈部后唇过高，应作楔形切除，并将该处粘膜和前列腺窝后壁缝合。如有输尿管间嵴肥大，应同时作楔形切除。
8.插入气囊导尿管 从尿道插入F18～20气囊导尿管，气囊内注水30ml。一般主张气囊放在膀胱内，不放在前列腺窝内（图7.5.1.1-6）。这样前列腺窝能正常收缩，有利于止血。如果前列腺窝内渗血较多，可将气囊尿管轻轻牵引，使气囊压迫膀胱颈口，有助于止血。Malament（1965）提出在膀胱颈作一荷包缝合，有助于止血。缝线沿气囊导尿管收紧，缝线末端从腹壁切口引出固定（图7.5.1.1-7）。术后2d拆除荷包缝线。
9.缝合切口 膀胱壁切口缝合，第1层用2-0可吸收线连续缝合膀胱粘膜层和肌层，第2层用丝线间断缝合。常规膀胱造口，有利于术后膀胱冲洗，防止血块阻塞导尿管。关闭腹壁切口前，从导尿管注入盐水冲洗膀胱，洗尽膀胱内的血块，并检查切口有无漏水，如有漏水，给予加强缝合。耻骨后膀胱前间隙放橡皮管引流，缝合腹壁切口。
术中注意事项
1.经膀胱切口的位置，一般多选择膀胱前壁近顶部。但在距膀胱颈部2cm处作横切口，也可清楚显露前列腺，还可在直视下缝合止血，比较方便。
2.前列腺窝止血的方法，可用纱布条堵塞。纱布条的一端自耻骨上引出体外，术后24小时开始抽出小部，48～72小时内抽尽。此法简便易行，止血可靠，但缺点是除在取出纱布条时病人很痛苦外，尚有造成二期出血及感染的可能。
也可经尿道用气囊导尿管止血。应用这种气囊导尿管可一期缝合膀胱，缩短伤口愈合时间。但要达到止血目的，需加一定的牵引力，会增加病人的痛苦，且牵引力过大或持续时间过久后，可造成术后尿失禁。有人将气囊管改进成葫芦形囊导尿管，以同时压迫前列腺窝及膀胱颈部，而不需牵引。气囊导尿管在无渗血现象时可于术后6～12小时放出气囊内液体，但不立即取出导管。解除压迫后，如发现尿复呈红色，应立即再度充胀气囊止血。若病人同时作有耻骨上膀胱造瘘术，气囊导尿管可在术后48小时内取出。
有人认为前列腺切除后，前列腺窝会自动收缩，出血自止，而用气囊导尿管压迫止血，实际上是破坏了收缩止血的生理变化，所以应采用缝合止血法。方法是在膀胱前列腺窝交界后缘用肠线8形缝合止血后，再横缝膀胱前列腺窝交界前缘，使之仅能通过留置导尿管，操作虽较复杂，但效果很好。
此外，也有采用明胶海绵等止血剂者，因术后有形成结石的缺点，已渐被弃用。
3.近年来由于手术技术的提高，耻骨上膀胱引流管的直径已渐缩小，安放的时间也渐缩短，甚至还有趋向一期缝合膀胱的，但如技术不够熟练，止血不够彻底，估计术后有出血可能者，或合并有较严重的感染时，仍以安放耻骨上膀胱引流管为佳。
术后处理
术后引流导管的处理
病人回病房后，立即接通导管，持续点滴冲洗膀胱，以防血块形成阻塞引流导管。一般从导尿管滴入冲洗盐水或0.2%呋喃西林溶液，从耻骨上膀胱造口管引出。冲洗液滴入速度根据出血情况调节，引出液颜色较红时，加快冲洗液滴入速度，防止血块形成。尤其在术后最初几小时，应密切观察。术后24～48h，根据出血情况，可停止持续冲洗，改成间断冲洗。早期拔除气囊导尿管，可减轻病人的不适和膀胱痉挛，减少尿道炎症和后期尿道狭窄形成的机会。
1.术后24小时内用1%枸橼酸钠溶液冲洗，防止出现凝血块。也可在术后24小时内连续点滴冲洗。连续冲洗装置，可利用尿道留置导尿管注入冲洗液，由耻骨上膀胱引流管引出[图2]。也可于耻骨上膀胱引流管旁并列放一细塑料管，由此注入冲洗液，而由耻骨上膀胱引流管引出。
图2 膀胱连续冲洗装置
2.如术后前列腺窝有多量渗血，应检查气囊导尿管是否漏液，并调整或加大气囊注液压迫止血。或经原切口，改用纱布条压迫止血，纱布条内宜浸含1∶1000肾上腺素液。
3.手术时，可能由于挤压，腺体内的大量胞浆素原活化质进入血液，使血液中的一种酶系统物质胞浆素原变成胞浆素。胞浆素是一种酶，能溶解纤维蛋白、凝血酶原和纤维蛋白原等，产生纤维蛋白溶解现象。这种现象多出于术后数小时，突然由前列腺窝部大量渗血。继而还从腰麻穿刺及静脉穿刺部位等向外渗血，如不及时处理，很快可导致休克而死亡。
如把病人血液抽出，放进试管，虽仍可出现正常凝血现象，但不久凝血块即开始溶解；如4小时内有30%溶解，即可作为诊断依据。
治疗纤维蛋白溶解现象的方法有：
⑴输全血以增加血容量、抗胞浆素及其他凝血因子，以减少出血，治疗休克。
⑵输入纤维蛋白原，每小时1g，直至出血停止。
⑶输入低盐血清白蛋白，每小时100ml，直至渗血停止。
⑷6-氨基己酸静脉点滴4～6g，溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液内，15～30分钟滴完，持续剂量为每小时1g，维持12～24小时或更久，依病情而定。
⑸对羧基苄胺静脉点滴，每次0.1～0.2g，每日2～3次。
4.耻骨后间隙引流于术后3～5日拔除。
5.一般在术后7～10日拔除导尿管，术后2周作一次尿道扩张。
病人术后一般护理
术后当天禁食，静脉输液，每8h给予1000ml，液体内加抗生素，一般给予广谱抗生素。静脉给止血药。第2天根据肠蠕动恢复情况，开始进流质饮食，随病人饮食恢复，停止静脉输液，改口服或肌注抗菌药物。
鼓励病人早期活动，卧床期间可做深呼吸和下肢活动。
