肝内胆管空肠吻合术
手术名称
肝内胆管空肠吻合术
分类
普通外科/胆道手术/肝外胆道癌的手术
ICD编码
51.3702
适应症
肝内胆管空肠吻合术适用于：
1.肝外胆管狭窄由于技术上的原因不能在肝门部进行修复及胆管空肠吻合，左右肝管仍互相沟通。
2.左肝管开口部狭窄不宜行肝左叶切除。
3.肝胆管结石及狭窄时的联合手术。
4.肝门部恶性肿瘤（原发性或继发性）引起肝外胆管阻塞不宜施行根治性手术。
禁忌症
1.胆管分叉部阻塞，左、右侧肝管不相沟通。
2.肝内胆管多数性狭窄未能纠正。
3.晚期肿瘤病人预计生存时间较短者。
术前准备
1.胆管肿瘤梗阻的部位和范围应有较准确的估计，一般可以通过非侵入性的检查方法如B型超声、CT、MRCP等来确定，若属必要，可于手术前行PTC以及ERCP检查，但必须注意预防胆道感染、胆汁漏等并发症。
2.若手术前已行PTC及PTCD，应在早期适时手术，不必等待2～3周之后，因延迟手术可能并发致死性的胆道感染，并且即使引流2～3周，亦不能使肝细胞功能恢复。
3.术前PTCD一般只用在因重度梗阻性黄疸而全身情况太差不能及时施行手术的病人，在引流下应注意避免感染和补充水分与电解质的丧失。若能做到经内镜内置管引流，则其效果优于PTCD。
4.有明显的体重下降和营养不良的病人，术前1周开始加强静脉内营养补给，纠正低钾、低钠、贫血、低蛋白血症，补充维生素K1</SUB1。
5.口服胆盐制剂。
7.术前晚口服雷尼替丁150mg。
8.放胃管和留置导尿管。
9.预防性应用抗生素，鉴于梗阻性黄疸病人，手术后可能发生急性肾功能衰竭，应避免使用如庆大毒素等有肾毒性的抗生素。
麻醉和体位
1.一般可用持续硬脊膜外麻醉，如果需行广泛肝切除术，可辅以气管内插管全身麻醉，麻醉过程应力求平稳，避免发生低血压及缺氧等情况。
2.手术过程中注意维持足够的尿量，以平衡盐溶液补充液体需要，宁可略有过量而不要欠缺。
3.在黄疸较深的病人，手术开始后自静脉内注入20%甘露醇125～250ml，以保持利尿及增加肾血灌流。
4.仰卧位。
手术步骤
1.手术切口的选择往往视具体病人而定，一般是在胆道手术探查的右肋缘下斜切口或右侧腹直肌切口的基础上向上伸延至剑突的左侧，以便于处理肝左外叶；若事前只计划单纯做左肝内胆管空肠吻合术时，也可用左肋缘下斜切口，以避开原右上腹部和上腹部的手术瘢痕和腹内粘连。
2.分离腹腔内粘连时，一般是沿肝脏表面进行，先分出肝脏的前面，然后沿肝表面向其脏面部进行，切断镰状韧带和肝圆韧带，直至镰状韧带的膈肌附着处；向左，剪开左冠状韧带，然后将肝左外叶向下方牵引，将胃和脾脏以大弧形拉钩妥善牵开后，钳夹、切断肝左三角韧带，结扎。
切断左三角韧带时，应注意避免因拉钩过分牵拉而损伤脾脏上极，发生包膜破裂及出血；同时应小心结扎三角韧带断端，防止血管钳滑脱，断端回缩，若有出血时难以寻找。
肝左外叶游离后，注意检查膈肌上有无出血处，妥善处理，左膈下填以盐水纱垫。
典型的Longmire手术是需完全切除肝左外叶，或大部切除肝左外叶以找出其中的左外叶肝管。一般可以在镰状韧带的左侧距离2～3cm处切断肝组织，如此可以保留一部分肝左外叶的肝组织（图1.11.5.6-1）。
3.沿镰状韧带附着的左侧约2cm，切开肝包膜，钝性分离肝组织，肝实质内的管状结构均逐一切断结扎，有如一般的肝叶切除术。若为肝内胆管结石及肝胆管狭窄施行此项手术，则肝左外叶胆管呈明显扩张及增厚，管腔内有多量色素性结石，此时则需切开胆管清除其中结石，然后再继续进行（图1.11.5.6-2）。
胆管阻塞时，肝动脉呈明显扩张，动脉血流量增加，然而门静脉的血流量常呈减少，尤以一侧的肝胆管结石及狭窄时更为明显，故肝断面上出血常为动脉性出血；肝胆管断端的出血，来自扩张的胆管周围动脉丛，出血亦较剧烈，均应该逐一钳夹，以细丝线缝扎止血。
大多数情况下，左外叶肝管由左外上段（Ⅱ段）和左外下段（Ⅲ段）肝管汇合而成，在切断肝内胆管时，一般距离其分叉部1～2cm，以保留一般袖套状的肝内胆管，以备做整形缝合。
4.以一直角血管钳，从Ⅱ段肝管断端伸至Ⅲ段肝管开口，然后沿此线剪开肝管断端的分叉，以4-0可吸收合成缝线对拢缝合切开的肝胆管壁，经整形缝合之后，肝管断端便成一较大的喇叭口，突出于肝断面（图1.11.5.6-3），使肝内胆管空肠吻合易于施行，亦可减少手术后期吻合口狭窄的机会。
一般均需要通过肝断面上的肝管开口向肝门部进行探查，逆行取出结石，扩张狭窄处并采组织做冷冻切片病理检查。遇有左肝管开口狭窄及肝内胆管结石时，则须通过肝管断端逆行探查左内叶肝管并取出其中的结石。
5.左肝外叶断面彻底止血，清洗手术野，肝断面处填以盐水纱垫，手术转向横结肠以下。提起横结肠，找出空肠的起始部，依Roux-en-Y肠襻的准备方法，旷置肠襻长约50cm，断端缝闭，经中结肠动脉左侧横结肠系膜上的无血管区从胃的前方上拉至肝左外叶断面旁，以供吻合。关闭系膜间的空隙。将Roux-en-Y肠襻的端缝合固定于肝左外叶断面，在与肝内胆管开口的相应部位的对肠系膜缘切一开口，以4-0合成可吸收缝线（或3-0丝线）行胆管端与空肠侧的单层间断黏膜对黏膜缝合，后层吻合完毕后，向肝门方向放入适宜的剪有侧孔的硅橡胶管，经空肠襻引出，然后缝合前壁，并将空肠襻与肝断面缝合固定，左膈下区置放引流（图1.11.5.6-4）。
术中注意要点
1.肝左外叶切除时，一般不需要预先处理肝门部血管，可由助手固定肝左外叶时在肝门的左端施加压力，便可减少出血，待粗大的肝内胆管及其伴行血管切断后，出血便很少，一般亦不需要阻断肝十二指肠韧带上入肝血流。
2.若肝左外叶的体积较大或血流较丰富时，可用半肝入肝血流阻断，即在肝门横沟的左端相当于肝圆韧带延续的基底部内侧，当门静脉尚未进入脐窝之前，夹以一无创伤性钳，便可以将通向左外叶及部分左内叶的门静脉及肝动脉血流阻断而不影响全肝血流，止血亦较彻底。
3.肝内胆管空肠吻合口极易发生晚期狭窄，故吻合口应力求做宽大一些，支撑管放置时间要长一些，若为肝门部恶性肿瘤阻塞，引流管放至对侧肝管时，则需要长期带管。
4.典型的Longmire手术方式需要切除肝左外叶，当肝左外叶的体积较大时，手术创伤较大并影响肝脏的功能性体积，因而有时可以缩小肝切除的范围，只切除肝左外叶的下段，利用下段支胆管与空肠吻合。
术后处理
肝内胆管空肠吻合术术后做如下处理：
1.手术完毕后，病人置于外科重症监护病室进行严密观察。
2.观察每小时尿量，若尿量少，应注意补足液体；若尿量仍不增加，心血管情况稳定，可用速尿20mg静脉内注射，重度梗阻性黄疸病人，24h尿量不应＜1500ml。
3.观察腹腔引流，术后2d内，引流液一般较多，随后渐减。引流液有一部分是肝淋巴液。有较长时间梗阻性黄疸和肝脏功能损害的病人，术后第3～5天时，腹腔引流液常增多，呈腹水状，腹腔内亦有游离液体征，病人常伴有低白蛋白血症，低血钾、钠，应注意纠正电解质失衡，输以浓缩人体白蛋白溶液及用速尿利尿，以减少腹水渗漏。若腹水渗漏仍不能停止，同时并无胆汁或感染象征时，可拔除引流管，戳口缝闭。
4.胆管癌切除附加广泛肝切除的病人，多不能在手术后短期内正常进食，故一般手术后均用TPN。
5.注意保持胆管引流通畅，若用U形管，术后早期便可用灌洗负压吸引，以预防胆汁渗漏。
6.术后静脉内注射雷尼替丁50mg，每日2或3次。
7.胃肠减压持续至胃肠功能恢复。
8.密切注意肝、肾功能的恢复。
并发症
1.肝左静脉损伤出血 行肝左外叶、左半肝切除术时，如手术野暴露欠佳或过度牵拉肝脏，特别是当左后上缘静脉撕裂出血或血管结扎不牢、线结脱落、血管断端回缩时可发生大出血。肝左静脉损伤出血时切勿盲目钳夹或缝扎，应在加快输血的同时，以左手示指压住血管破口，吸净积血，用大弯针在血管破口近端连同部分肝组织一并缝合结扎，可达到止血目的。为避免损伤肝左静脉，在切肝到达左叶间裂上方处，暴露该静脉时，应在其主干上用血管钳连同部分肝组织一道夹住，然后切断加缝扎。也可在该静脉主干走行处（相当于镰状韧带膈面附着点延长线上深入肝组织1cm）贯穿缝扎，多可避免损伤该血管。
2.后期可发生胆管炎、吻合口狭窄、肝内胆管结石。
3.肝门部胆管肿瘤的发展，沿胆管扩展，可使左肝内胆管空肠吻合失去作
用。
