肺炎链球菌感染
肺炎链球菌感染(infection due to Streptococcus pneumoniae)，肺炎链球菌通常寄居于正常人的鼻咽腔，多数不致病，只有少数有毒力。当机体抵抗力下降时常可侵入肺组织引起肺炎， 此外尚可致败血症、鼻窦炎、 中耳炎和化脓性脑膜炎等。肺炎链球菌性肺炎旧称大叶性肺炎(占院外获得性肺炎的90％)，典型症状为突发寒战、高热、胸痛、咳嗽和铁锈色痰等。首选青霉素G治疗，对青霉素过敏或临床上未能排除军团菌肺炎者应选用红霉素。预后一般良好，抗生素治疗多可恢复。但高龄患者、合并菌血症、多叶病变、休克、化脓性脑膜炎时病死率明显增高。
治疗
各型肺炎链球菌对青霉素 G均较敏感，耐青霉素G的菌株约占2％，故青霉素仍是治疗肺炎链球菌感染的首选药物，对青霉素过敏或未能屏除军团菌肺炎时，应选用红霉素治疗。治疗肺炎的疗程约 1周。治疗脑膜炎时青霉素剂量宜大， 分次静脉滴入，疗程不短于2周。对原发病灶如中耳炎或乳突炎需同时根治，以防复发。全身支持疗法和对症处理亦不可忽视。
病原学
肺炎链球菌为链球菌科的一种球状细菌，革兰氏染色阳性，常成对或成短链排列，故旧称肺炎双球菌(Diplococcus pneumoniae)。无芽孢，无鞭毛，有明显荚膜。在血琼脂培养基中生长良好，菌落外围有绿色溶血带，在胆汁中溶解，对小鼠致病，可借此与甲型溶血性链球菌鉴别。有荚膜的肺炎球菌形成光滑型菌落，毒力强；失去荚膜后变为粗糙型菌落，毒力降低或消失。当粗糙型菌落中加入光滑型菌落的 DNA提取物时，则前者可转变成光滑型，此为肺炎链球菌转化现象，可借以研究微生物遗传学。肺炎链球菌不产生重要毒素，其致病力在于荚膜多糖体的抗吞噬作用。荚膜多糖体具抗原性，根据荚膜免疫血清试验，可将肺炎链球菌分为85个亚型，致病菌以1～14型常见，其中3型毒力最强。肺炎链球菌抵抗力不强，加热至52℃10分钟或阳光直射1小时即可杀死，对一般消毒药如石炭酸、高锰酸钾均较敏感，对干燥抵抗力较强，在干燥的痰中可生存1～2个月。
发病机理和病理
肺炎链球菌为正常人鼻咽部的常住菌，尤其在冬春季节，健康人鼻咽部常可培养出肺炎链球菌。因正常人呼吸道有多种防止肺部感染的保护机制如咳嗽反射、纤毛运动、巨噬细胞吞噬作用等，故一般肺炎链球菌并不引起发病。仅当进入气道的细菌数量太大，或呼吸道正常防御功能遭受损害时才引起发病。突然受寒、 淋雨、饥饿、 疲劳和酒醉等均可降低抵抗力。上呼吸道病毒感染常破坏支气管粘膜的完整性，影响粘膜纤毛活动，导致粘液积聚，从而保护细菌免受吞噬细胞吞噬，并影响呼吸道清除细菌的能力。当含菌粘液被吸入肺泡后，细菌即在肺泡内生长繁殖，肺泡毛细血管扩张、充血，肺泡内浆液渗出，故肺泡充满炎性渗液（早期实变）；继之大量嗜中性粒细胞吞噬细菌，并有红细胞渗出(红色肝样变)；因大量细胞和纤维蛋白渗出，又有大量死菌和细胞碎屑，故肺呈灰色(灰色肝样变)。一般在感染后5～10天特异性抗体形成，随后渗出液中出现吞噬细胞，吞噬细菌和清除细胞碎屑，肺泡内渗出液溶解吸收，肺泡重新充气（消散期）。因整个病程肺泡壁不被破坏，故肺炎消散后肺组织完全恢复正常。若机体抵抗力差或细菌毒力较强，病变可累及数叶，病情严重甚至可引起末梢循环衰竭，血压下降，发生休克（休克型肺炎）。肺炎链球菌肺炎仅有25～30％病例发生菌血症，并可继发肺外迁徒性病灶如脑膜炎、关节炎及心内膜炎等。
临床表现
约半数肺炎病例发病前有感冒症状，很快出现寒战、咳嗽、胸痛和血痰等症状。体温在数小时内上升至39～40℃，呈稽留热型（持续高热，24小时内温差<1℃），常伴头痛、乏力和全身肌肉酸痛等症，60～80％患者因炎症波及胸膜而出现严重胸痛，胸痛随呼吸和咳嗽而加重，若病变在下叶，炎症波及横膈，可发生腹痛，甚至误诊为急腹症。90％病例有咳嗽，初为干咳，继之咳少量粘液，以后呈脓性痰，约3/4病例痰中带血或呈铁锈色（渗出到肺泡内的红细胞破坏释出含铁血黄素混于痰中而致）。1/3成人或2/3儿童于病程早期有消化道症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若病变广泛，因肺泡换气不足，缺氧而引起气急、鼻翼搧动和紫绀。严重感染可有神志改变。部分病例口唇和鼻周有疱疹。发病7～10天后体内抗体形成，体温骤退或渐退。早期肺部体征不明显，或仅有病变部位呼吸音减低和少许湿啰音。大片实变时则叩诊呈浊音，语音震颤增强，听诊可闻支气管呼吸音和湿啰音。 X射线检查典型者可见与肺段或肺叶相一致的大片均匀致密阴影，多在 2～3周内完全消散。
肺炎链球菌脑膜炎为成人常见的化脓性脑膜炎，常继发于肺炎、 中耳炎、乳突炎、 鼻窦炎或颅脑损伤后，一部分病例无原发病灶可寻。半数以上病例伴有菌血症或败血症，病情大多危重，全身毒血症状明显，有头痛、发热、神志改变和颈强直与克尔尼格氏征、布鲁金斯基氏征阳性等脑膜刺激征。脑脊液外观混浊，细胞数及蛋白质含量显著增高，糖含量低，脑脊液涂片可见革兰氏阳性双球菌。体检尚可有肺炎或其他原发病的体征，合并菌血症者可见皮肤瘀点，不融合成片。有人报告，肺炎链球菌脑膜炎患者脑脊液含菌量为脑膜炎双球菌脑膜炎患者的8倍，且病原体繁殖快，渗出物中含大量纤维蛋白，易造成粘连，治疗时其菌体及代谢产物清除慢，故预后较流脑差，病死率高（抗生素治疗后仍达35％，显著高于流脑）。此外，肺炎链球菌脑膜炎有复发倾向，且易残留神经系统后遗症。
诊断
对原因不明的突发寒战、 高热伴呼吸道症状者应考虑肺炎链球菌肺炎的可能。 X射线胸片检查常能明确诊断。痰涂片革兰氏染色见阳性成对球菌，痰、血液或脑脊液等体液细菌培养获肺炎链球菌则可确诊。若对疑诊的血液、痰液或脑脊液等采用对流免疫电泳法(CIE) 检测肺炎球菌特异性抗原以提高肺炎球菌感染的确诊率。肺炎延迟吸收者（病程>1个月）应警惕支气管肺癌的可能性，在积极抗炎治疗的同时，应作胸部 X射线体层相、痰脱落细胞及纤维支气管镜检查以明确诊断。
预防
目前有的国家采用14价肺炎链球菌荚膜多糖体菌苗进行免疫预防，有效率为50～100％。对肺炎链球菌高风险人群如已行脾切除术者或 2岁以上原有心、肾、肝或代谢病患者行菌苗接种时，相应类型的肺炎链球菌引起肺炎合并菌血症的发病率大约减少80％，故菌苗不失为保护患者免于肺炎链球菌感染的主要方法。
参考书目
戴自英等主编：《实用内科学》，第8版，人民卫生出版社，北京，1986。
