胸腰椎椎管哑铃型肿瘤切除术
目录
手术名称
胸腰椎椎管哑铃型肿瘤切除术
胸腰椎椎管哑铃型肿瘤切除术的别名
胸腰椎椎管哑铃形肿瘤切除术
分类
ICD编码
04.0706
概述
胸段椎管哑铃形肿瘤的早期症状是发生于肿瘤所在相应节段的胸部或肩背部的肋间神经痛，稍后才出现病变平面以下的感觉、运动障碍，严重者可有括约肌功能障碍。腰椎椎管哑铃形肿瘤的椎管外部分恰在腰大肌后方，故引起一系列症状，称为腰大肌综合征，它包括下列各点：①一侧下肢不能伸直而呈屈曲状态；②不能向患侧卧；③患侧腰腿痛；④脊髓造影可见杯口状充盈缺损；⑤肾盂造影可见肾脏移向外侧，CT或MRI检查可见到椎管内外相连续的肿瘤（图4.14.6-1）。
与颈椎椎管哑铃形肿瘤切除术不同的是，胸、腰椎椎管哑铃形肿瘤不需用二期手术方法，而是在一次手术中将椎管内、外的肿瘤同时切除，有时在手术中需要胸部外科与普通外科医生的共同配合。
适应症
胸腰椎椎管肿瘤几乎均属良性，包膜完整，手术全切率高，效果良好。一旦确诊，即应积极手术。
禁忌症
年迈体衰，心、肺等重要脏器功能差，肢体完全瘫痪3个月以上，手术无恢复希望者。
术前准备
1.全身一般性准备 根据病情与检查，积极改善病人的全身情况，给予各种必要的补充与纠正。
2.有便秘者，术前给予缓泻剂，术前夜给予灌肠。有排尿障碍者，术前应导尿，留置导尿管。
3.颈部病变影响呼吸者，术前应进行深呼吸、咳嗽等训练，术前几天可开始雾化吸入，必要时给予抗生素。
4.术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练，使病人能适应此卧位。
5.术前晚给予镇静剂，苯巴比妥0.1g。
6.术前6～8h内禁食。
7.术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应剃去枕部头发。
9.术前定位 术前应定出预定切除椎板的脊椎位置，最简便的方法是根据体表标志定位。由于体形的差异，按标志定位可能有1～2个棘突的误差。为避免误差，可先根据体表标志定位，再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字，摄X线片后，从X线片上铅字的位置核定手术部位。
麻醉和体位
手术步骤
1.胸椎椎管哑铃形肿瘤切除
（1）椎管内部肿瘤切除的手术切口、椎板切除、硬脊膜切开和肿瘤切除均与硬脊膜内髓外肿瘤切除相同。
（2）椎管外部肿瘤切除：首先将中线切口向一侧延长，切断椎旁肌（如做椎旁切口，则将椎旁肌向内牵开），显露该平面的关节突和横突。予以切除。将肋骨近侧段6～8cm行骨膜下剥离，然后亦予以切除（图4.14.6-2）。注意保护胸膜不被撕破，一旦胸膜撕破，应立即予以缝合，并应用大纱布覆盖。沿肿瘤包膜游离椎旁或伸延到后纵隔的肿瘤部分，一般粘连较轻，容易将此部瘤体游离出来，然后牵起游离出的瘤体继续向椎间孔内哑铃形肿瘤的峡部游离、常能将椎间孔内残留的肿瘤连在一起一并摘除，达到肿瘤全切。
（3）切口逐层缝合，胸膜撕破后，胸腔内置一引流管，术后连闭式引流瓶。
2.腰椎椎管哑铃形肿瘤切除
（1）椎管内部肿瘤切除的手术切口、椎板切除到肿瘤切除，与硬脊膜内髓外肿瘤切除的手术步骤相同。向外将受累椎间孔后壁的上下关节突和椎间孔内部分肿瘤组织切除，然后准备进行椎管外部的肿瘤切除。
（2）椎管外部肿瘤切除的手术入路可有两种：①腹部斜切口，与腰交感神经切除术传统入路相似。从腋中线第12肋下缘起，向前下切到脐下2～3cm平面的腹直肌外缘，再沿腹壁肌肉的肌纤维方向分开达腹膜外脂肪，将腹膜推离后腹壁，显露腰方肌、髂腰肌和腰大肌，肿瘤位于腰方肌和髂腰肌之间（图4.14.6-3）。将肿瘤从周围组织游离出来，并追踪到椎间孔，与孔内残留的峡部瘤组织一并摘除。检查椎间孔内瘤组织切除干净，达到哑铃形肿瘤全部切除。②椎旁入路，切口距背中线5～6cm，起于第12肋下缘，向下与中线平行，切达髂嵴上方，在骶棘肌外缘切开腰背筋膜，即可见到腹膜外脂肪，以后的手术步骤与腹部斜切口入路相同。
（3）切口逐层缝合。
术中注意要点
1.哑铃形肿瘤切除的顺序，一般都是先椎管内后椎管外，切忌先切除椎管外部肿瘤，再经椎间孔向椎管内方向刮除孔内和椎管内肿瘤组织，因这样做，不仅不能切净肿瘤，反而容易误伤脊髓而导致截瘫。
2.椎间孔内肿瘤组织切除时，应切除上下关节突，去掉椎间孔后壁，敞开椎间孔，沿肿瘤包膜外游离，切净孔内的肿瘤组织；或在游离好椎管外部瘤体后，连同孔内残留的峡部瘤组织一并摘除，检查椎间孔内无遗漏的瘤组织，方可防止肿瘤复发。
术后处理
术中胸膜被撕破，术后应行胸腔闭式引流数天。
并发症
1.硬脊膜外血肿
椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外静脉丛止血不彻底，术后可形成血肿，造成肢体瘫痪加重，多在术后72h内发生。即使在放置引流管的情况下也可发生血肿。如出现这种现象，应积极检查，清除血肿，彻底止血。
2.脊髓水肿
常因手术操作损伤脊髓造成，临床表现类似血肿。治疗以脱水、激素为主；严重者如硬脊膜已缝合，可再次手术，开放硬脊膜。
3.脑脊液漏
多因硬脊膜和（或）肌肉层缝合不严引起。如有引流，应提前拔除。漏液少者换药观察，不能停止或漏液多者，应在手术室缝合漏口。
4.切口感染、裂开
一般情况较差，切口愈合能力不良或脑脊液漏者易发生。术中应注意无菌操作。术后除抗生素治疗外，应积极改善全身情况，特别注意蛋白质及多种维生素的补充。特殊部位如肩胛之间，应加强肌肉层缝合。
5.术后神经缺失症状加重
如系术中过度牵拉所致者，可能逐渐恢复。
6.气胸
系术中胸膜破裂所引起。
7.截瘫
见于经椎间孔向椎管内方向刮除肿瘤组织，致脊髓遭受损伤。
