脊髓硬膜外血肿清除术
手术名称
脊髓硬膜外血肿清除术
脊髓硬膜外血肿清除术的别名
硬脊膜外血肿清除术；Evacuation of Spinal Epidural Hemorrhage
分类
ICD编码
03.4 11
概述
硬脊膜外血肿在椎管疾病中并非罕见，病因有椎管手术后、硬脊膜外麻醉、椎管血管性疾病、抗凝疗法、脊髓损伤等，以胸椎节段为多见。发病后病人迅速出现脊髓功能损害，出现肢体感觉运动和括约肌功能障碍，显示不全性或完全性截瘫。一般多根据Frankel法进行功能分级：A级，脊髓完全性损害，损伤平面以下感觉、运动和括约肌功能完全消失；B级，损伤平面以下仅感觉存在；C级，肢体能活动，但无功能；D级，肢体有功能活动；E级，功能正常。MRI检查：硬脊膜外呈凸镜形占位病变（图4.20.1-1），边缘清晰，T1为等信号，T2为低信号，脊髓受压移位明显，提示为急性硬脊膜外血肿的征象。如临床症状发展严重，受损平面以下呈完全性功能障碍或仅存某些感觉（Frankel A或B），应视为急症。临床经验提示：治疗结果与手术前症状轻重，以及与症状出现到手术时间的长短有密切关系。Lowton等（1995）报告30例中，Frankel A和B级者，如在12h内手术效果良好，手术时间再晚，脊髓功能恢复不佳。Groen等（1996）复习文献报道的330例病人，术前为完全运动和感觉缺失者（Frankel A级）在36h内手术和不全性瘫痪在48h以内手术，亦可获得一定功能的改善。但延迟多日手术的，后果很严重（图4.20.1-2）。
适应症
脊髓硬膜外血肿清除术适用于：
脊柱外伤、椎管手术后、硬脊膜外麻醉或其他不明原因，病人突然背痛，两腿麻木，进行性运动障碍。MRI检查显示硬脊膜外占位病变，以血肿可能性最大，应进行手术；如两下肢病变发展或接近到完全性瘫痪，手术应刻不容缓。
禁忌症
上述外伤、手术或麻醉等原因，造成完全性截瘫已十数日或数周，血肿已吸收，MRI显示无明显脊髓受压征象者，手术已无必要。
麻醉和体位
手术步骤
1.以血肿位置为中心做背中线切口，切口的长度以能显露3个椎板为适当，分开椎旁肌，牵开器敞开术野。
2.一般切除2个椎板即能满足清除血肿的需要，个别范围大的血肿，可以适当扩大椎板切除。以吸引器吸出血肿，直到显露出硬脊膜，对活动性出血以双极电凝止血。如发现畸形血管团可以切除。如疑有硬脊膜下病变，必要时亦可切开硬脊膜向内探查，根据发现进行相应处理。
3.逐层缝合切口。
术中注意要点
血肿清除后，注意寻找和分析出血的原因，必要时做活检，如发现海绵状血管畸形或硬脊膜外动静脉畸形等可同时处理。
术后处理
1.术后仰卧或侧卧，最好卧硬板床。翻身时应使身体平直，避免扭曲。
2.术后应严密观察有无肢体功能障碍加重，感觉平面有无上升下降，如有上升，表明脊髓功能有进一步损害，应积极找出原因，及时处理。颈椎手术者应密切注意呼吸情况。
3.注意创口引流有无脑脊液流出，如脑脊液流出较多，应考虑提前拔除引流。一般引流在术后24～48h拔除。
4.有截瘫者应按截瘫护理。
并发症
1.硬脊膜外血肿 椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外静脉丛止血不彻底，术后可形成血肿，造成肢体瘫痪加重，多在术后72h内发生。即使在放置引流管的情况下也可发生血肿。如出现这种现象，应积极检查，清除血肿，彻底止血。
2.脊髓水肿 常因手术操作损伤脊髓造成，临床表现类似血肿。治疗以脱水、激素为主；严重者如硬脊膜已缝合，可再次手术，开放硬脊膜。
3.脑脊液漏 多因硬脊膜和（或）肌肉层缝合不严引起。如有引流，应提前拔除。漏液少者换药观察，不能停止或漏液多者，应在手术室缝合漏口。
4.切口感染、裂开 一般情况较差，切口愈合能力不良或脑脊液漏者易发生。术中应注意无菌操作。术后除抗生素治疗外，应积极改善全身情况，特别注意蛋白质及多种维生素的补充。特殊部位如肩胛之间，应加强肌肉层缝合。
