脑组织活检
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概述
虽然先进的影像学技术对颅内病变的诊断有重要意义，如CT和MRI能精确地显示脑内结构和微小病变，但在明确病变性质方面，仍存在一定困难。而脑活检组织病理学诊断可弥补CT或MRI在定性诊断上的不足，只要严格掌握适应证，遵守操作规程，脑活检是一种安全可靠的诊断疑难病的手段。
目前主要应用脑立体定向活检术，在手术侵袭很小的情况下，准确获得脑内病变组织，从而达到明确病变性质进行正确治疗的目的。由于CT、MRI引导技术定位精确，既可准确定位靶点，又可识别病灶周围的血管等重要结构，因此提高了手术的安全性。与普通X线定位的立体定向活检术比较并发症明显减少。普通X线定位的立体定向活检术神经系统并发症为5%～10%，如穿刺损伤、脑水肿、脑内血肿等。而CT、MRI定位的立体定向活检的并发症仅为1%～4%。近年来，计算机技术的广泛应用以及活检器械的改进，使得CT定位下立体定向活检技术得到广泛应用。
操作名称
脑组织活检
脑组织活检的适应证
脑组织活检适用于诊断不清的颅内各部位占位性病变，确定脑内病变。
脑组织活检的禁忌证
2.年龄小于2岁，颅板菲薄＜3mm，无法固定立体定向仪。
3.脑内病变富含血管。
准备
2.备好各种物品。
方法
1.脑组织活检取材方法
脑组织活检一般选择大脑静区如额叶、枕叶，单纯疱疹病毒脑病毒脑炎取颞叶。具体根据CT和MRI定位。
（1）颅骨钻孔吸取脑组织活检：首先按CT片确定活检部位，选择穿刺点，头皮常规消毒，铺无菌洞巾，局部浸润麻醉，颅骨钻孔后，切开硬脑膜，取脑皮质及其下白质一小块。也有采取抽吸法，将针管内组织用生理盐水冲洗，用滤纸过滤，组织块用福尔马林固定，然后切片和染色。近年来，随着CT立体定向活检的开展，本方法已很少用。
（2）立体定向活检：一般采用局部麻醉，小儿及不合作病人可用全身麻醉。体位多取坐位，也可根据脑内活检部位选择体位。如额叶及基底节病变取仰卧位，顶叶及颞叶病变取半坐位，枕叶及小脑病变取俯卧位。
病人的头部置于立体定向仪框架的中心，定位靶点即将定位板置于框架后，进行CT或MRI扫描，主要集中靶区扫描，将CT或MRI片上的二维数据换算成三维坐标值，并根据此安装定向仪导向装置。
一般根据病变部位确定钻颅位置，钻透颅骨病变在额叶者，常采用冠状缝前，矢状缝旁开3cm处钻颅。切开硬脑膜，将立体定向活检针或立体定向活检钳深入至靶点。选择适当的病变部位，留取2～3块病变组织。
由于病变中心部位常为坏死组织，病理检查常无特异性发现，因此取材应包括病变周边强化部分。活检组织0.5cm×0.2cm×0.2cm，立即送快速冰冻切片或放入盛有10%福尔马林的小玻璃瓶内固定用作石蜡切片，适用于大多数的活检标本。需要显示星形胶质细胞和胶质纤维的Mallory磷钨酸苏木素（PTAH）染色者需置入Zenker固定液，此固定液穿透力迅速而均匀。需做电镜者用戊二醛固定。
2.病理学方法
（1）切片：一般采用石蜡切片，当需要显示组织中特殊成分时要做冰冻切片。
（2）染色：除常规HE染色外，还包括：
①显示尼氏小体的染色：如Thionine硫堇染色，尼氏小体溶解是神经元受损的指标。
②显示神经元染色：主要有镀银法，如Bielschowsky石蜡切片染色，神经细胞、轴突、树突呈黑色，可显示神经原纤维缠结。
③显示神经髓鞘的染色：分为正常与变性髓鞘染色，如Weil及Luxol Fast Blue-焦油紫正常髓鞘染色，变性髓鞘不着色；而Marchi变性髓鞘染色，正常髓鞘不着色，两种方法可相互引证。
④显示神经胶质细胞染色：如Holzer星形细胞染色、Penfield胶质细胞染色，用于显示反应性增生的胶质细胞，见于CJD、Alzheimer病。
⑤Mallory磷钨酸苏木素染色：PTAH染色是显示横纹肌和胶原纤维的方法，可用做星形细胞瘤的鉴别诊断。此外，鉴别脑实质内外肿瘤可用Foot’s网状纤维染色。脑实质外发生的肿瘤如脑膜瘤含丰富的网状纤维，而脑实质内肿瘤则无网状纤维分布。
⑥刚果红染色：用于显示脑内的淀粉样物质，淀粉样物质是一种无细胞的同质性的嗜伊红物质，常见于Alzheimer’s病。染色方法有碘染色、刚果红染色和荧光染色。刚果红染色较可靠，淀粉样物质呈红色或粉红色。
3.部分疾病的脑活检改变
（1）脑肿瘤：不同类型肿瘤其组织学改变各异，免疫组织化学方法对鉴别不同类型的肿瘤有重要意义，神经胶质纤维酸性蛋白（GFAP）阳性的肿瘤有星形细胞瘤和室管膜瘤等，GFAP含量测定还有助于确定胶质瘤及判断胶质瘤的分级。上皮表达细胞蛋白（CK）阳性见于转移癌。
对某些肿瘤早期诊断困难，脑活检是确诊的惟一手段。有学者报道了13例中枢神经系统原发性恶性淋巴瘤，除常规HE染色，还进行Foot网状纤维染色、免疫组化等检查，Foot网状纤维染色的特点是瘤组织间有丰富的网状纤维，尤其在血管周围、瘤之间明显。
（2）颅内炎症：疱疹病毒是导致疱疹病毒性脑炎（HSE）的常见病原体，包括单纯疱疹病毒（HSV）、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV），其中CMV病毒主要见于肾移植或AIDS病人。
单纯疱疹脑脑炎是病毒性脑炎的常见类型，多由Ⅰ型疱疹病毒引起，疱疹病毒性脑炎早期临床表现不典型，容易误诊，延误治疗。病理改变主要累及颞叶、额叶和扣带回，表现为出血性脑炎。广泛的神经细胞坏死，炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主，小胶质细胞增生，受累神经细胞内、核内可找到包涵体。脑活检还可帮助与其他疾病鉴别。
HSE早期诊断的惟一可靠方法是从脑组织或脑脊液中分离病毒。HSE脑活检标本病毒培养24～48小时可获得阳性结果。此外，活检标本应进行细菌和霉菌培养、组织病理学和电镜检查，有条件进行免疫荧光、免疫过氧化酶染化酶染色。利用特异性抗体直接检测脑组织中的病毒抗原是另一种早期诊断病毒性脑炎的方法。病毒抗原主要存在于炎症组织周围的神经细胞、小胶质细胞和巨噬细胞，但病毒抗原在脑组织内存在的时间很短，一般3周后很难发现。肖波等报道对12例病人在局麻下取右额叶脑组织进行免疫细胞化学（ICC）、原位杂交（ISH）、聚合酶链反应（PCR），ICC用于检测病毒抗原，ISH和PCR是检测病毒核酸。结果10例PCR阳性，4例ISH阳性，6例ICC阳性。
散发性脑炎是一组病因未明的脑炎综合征，可有多种病因引起，易和许多脑部疾病相混淆，目前尚无特异性诊断方法，从而给临床治疗带来困难。脑组织活检可帮助确定诊断，尤其是鉴别颅内占位性病变或其他病原性脑炎。病理改变有：①神经细胞坏死及软化灶形成，神经细胞肿胀，突起消失，核偏位、固缩，并见到卫星现象及嗜神经现象。有的区域出现小空网状淡染区或泡沫细胞聚集；②胶质细胞增生，呈弥漫性分布；③血管周围大量淋巴细胞和少数单核细胞浸润；④脑实质内散在点状出血，以白质为主；⑤Loyez染色见部分脑实质呈大小不一淡染区，提示髓鞘脱失。
（3）艾滋病：艾滋病（AIDS）是由HIV病毒特异性侵犯辅助性T细胞（CD4细胞）引起人体细胞免疫严重缺陷而导致机会性感染、恶性肿瘤和神经系统损害。据统计10%～20% AIDS患者首发症状为神经系统损害，30%～63%随病情进展出现神经系统损害。临床常表现头痛、癫痫、痴呆、精神异常、偏瘫等。CT和MRI可显示病变的形态和范围，但不能定性。而立体定向活检术则可解决这一问题。
病理所见：脑组织大体正常或明显萎缩，脑白质苍白，显微镜下血管周围单核细胞浸润，神经胶质细胞增生，髓鞘脱失，而神经元缺失不明显。重要的是见到多核巨细胞即HIV感染的巨细胞合胞体，此为本病的病理学诊断依据。
AIDS的机会性感染包括弓形体脑炎、新型隐球菌脑膜炎、各种病毒性脑炎、进行性多灶性脑白质质病等。进行性多灶性脑白质质病是由于JC多瘤病毒感染少突神经胶质细胞造成中枢神经系统亚急性脱髓鞘改变，病理表现少突胶质细胞和星形细胞肿胀，以及脱髓鞘改变。颅内肿瘤多见非何杰金淋巴瘤，由软脑膜侵入，临床表现颅神经麻痹、多发性神经根炎及脊髓压迫症，CT或MRI见病灶呈单一或多发性，注射造影剂呈广泛性或环状增强。
临床上进行活检的病例多为血清学特异性抗体阴性、临床表现不典型、治疗无效者。如血清弓形体抗体阳性，先行抗弓形体治疗，若临床症状改善则继续用药，治疗无效需行活检。另外值得注意的是偶有从感染病人传播给医务人员的报道。因此医务人员应严加防护。
（4）其他疑难疾病：如国内报道利用脑活检诊断Lafora型肌阵挛癫痫，在神经细胞内外可见直径4～20μm的圆形或卵圆形的蓝色包涵体，此种包涵体在PAS染色中为红色，电镜证实为Lafora小体。
CJD（creutzfeldt-jakob）的病因和发病机制未完全阐明，越来越多研究表明PrP（prion protein，PrP）沉积是其可能的发病机制。PrP为一种由单基因编码的膜结合性糖蛋白组成，体内含量不高，它能调节神经细胞的游离钙浓度及神经元之间信息传递方面起一定作用。脑内异常PrP的发现可帮助诊断CJD。以PrP抗血清为第一抗体，通过免疫组化和免疫印迹方法可准确测定PrP的存在。
CJD的病理改变特点是大脑皮质不同程度海绵样改变，有的相互融合，神经细胞变性脱落明显，核仁不清，星形胶质细胞增生明显，可发现Kuru型淀粉样斑，无任何炎性反应。免疫组化证实朊蛋白沉积在大小脑的分子层。
注意事项
注意防治并发症。
1.颅内出血 发生率0.5%～3%，包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑实质内血肿、脑室出血等。
2.颅内感染 偶有发生，一旦出现颅内感染应及时用抗生素治疗。
3.癫痫发作 由于手术后可能产生上述并发症，因此，应严格掌握适应证。
