腹部“气串样”肿块

腹部“气串样”肿块是结肠癌的一个症状。结肠癌多见于中老年人，30～69岁占绝大多数男性多于女性。早期症状多不明显，中晚期病人常见勱的症状有腹痛及消化道激惹症状，腹部肿块，排便习惯及粪便性状改变，贫血及慢性毒素吸收所致症状及肠梗阻肠穿孔等。

腹部“气串样”肿块的治疗和预防方法

预后：

我国结肠癌粗病死率为4.01/10万(男性4.35/10万，女性3.65/10万)，结肠癌病死率性别比例为1.35∶1，男性高于女性。早期结肠癌病人术后的5年生存率为95%～100%，多数学者认为只要治疗措施正确，5年生存率达到100%是可能的。周锡庚报告62例早期结肠癌、黏膜癌，5年、10年生存率均为100%;黏膜下层癌5年生存率100%，10年生存率为96.6%。结肠癌的死亡原因主要为：①肿瘤对机体组织、器官的破坏;②营养消耗致多脏器功能衰竭;③肠梗阻;④肠道穿孔、出血、感染;⑤医源性死亡;⑥肿瘤压迫双侧输尿管，因尿路梗阻，尿毒症而死亡。在决定结肠癌疗效的众多因素中，肿瘤的病理分期是最重要的因素。此外，肿瘤的病理类型，患者的年龄、性别，病程，肿瘤的部位、大小，转移与浸润的程度，手术治疗方式，术后辅助治疗，病人的全身状况，术后并发症出现的大小及多少等对预后均有不同程度的影响。上海医科大学肿瘤医院1385例结肠癌的5年、10年生存率分别为48.9%和43.6%，其中1061例直肠癌术后5年、10年生存率分别为47.2%及40.3%，324例结肠癌术后5年、10年生存率分别为54.6%及53.9%。综合目前国内报道结肠癌根治术后患者的5年生存率为67%～84%。日本资料表明，20世纪90年代以后Ⅰ、Ⅱ期与Ⅲ、Ⅳ期的比值已达到1.2∶1，国内20世纪80年代的资料显示仅为0.76∶1。天津医科大学肿瘤医院1990～2000年1675例结肠癌Ⅰ、Ⅱ期与Ⅲ、Ⅳ期的比值为0.957，较80年代有明显提高，但是与国外仍有差距。对于女性以及没有疼痛症状的病人，生存期有延长的趋势。局部再次出现复发的几率在术后1年、3年及5年分别为24%、41%、47%。结肠癌肝转移可以手术切除的病人，术后2年、3年及5年生存率均较以前有明显提高。而影响其预后的主要因素有以下几方面：①原发癌病理分期;②肝转移病灶的范围;③肝转移伴肝外转移者;④肝转移癌的数目;⑤肝切缘距肿瘤边缘的距离;⑥原发癌切除后无瘤间隔期;⑦肝切除前血清CEA水平。过去一般认为，同时多发结肠癌的预后较单发结肠癌差，但近期国内外很多报道说明如能及时发现，并行根治性切除的同时多原发结肠癌，其预后仍较好。异时性多原发结肠癌如能及时发现，并得到根治性切除者，预后不比单发癌差甚至优于单发癌者。由于防癌知识的普及，现代检测手段及治疗方法的不断改进，结肠癌的治愈率已有所提高。

影响结肠癌的预后因素可以概括为临床因素和生物学因素。

1.临床因素

(1)年龄：一般认为年龄小的结肠癌患者预后差，尤其是30岁以下的青年患者为著。具体分析表明青年人临床症状不明显，确诊时绝大多数为Ⅲ、Ⅳ期病例，手术根治的几率相对较低。国内资料显示，无淋巴结转移的Ⅰ、Ⅱ期癌患者5年生存率与中老年组相似，生存率均在80%～85%之间;但在淋巴结有转移的Ⅲ、Ⅳ期病人，青年组的5年生存率18%～28%，老年组可达45%～65%。由于青年人结肠癌病期晚，其黏液癌和分化差的癌占的比例较大，淋巴结转移和邻近脏器的侵犯者居多，增加了治疗难度，虽应用综合治疗手段，总的5年生存率仍较低。30岁以下组中预后最差的低分化腺癌和黏液细胞癌分别占27%和43.5%，而30岁以上组中两者仅占6.3%和5.5%。由于黏液腺癌恶性程度高，因此向腔内发展前就已存在向肠壁和远处的浸润转移。但对于那些病期较早的黏液腺癌，Ⅰ、Ⅱ期、无淋巴结转移及局部广泛浸润者，与其他分化较好的癌预后相比无显著差异。国内浙江大学肿瘤研究所30岁以下患者5年生存率为31.9%，65岁以上者为69%。即便是同一分期的病变，年轻患者的预后也比老年患者差。对于青年期结肠癌若能在Ⅰ、Ⅱ期诊断和手术，其预后仍然较好，若已有淋巴结转移者预后较差，故青年期的结肠癌早期诊断尤其重要。国内青年期结肠癌的5年生存率比国外高，国内5年生存率为30%～65%，而国外仅为16.7%～67.8%。但应注意，40岁以后结肠癌的发病率有逐渐上升的趋势。

(2)性别：一般认为，男女由于解剖生理差异，预后有所不同，男性预后较女性差。浙江大学肿瘤研究所743例结肠癌多因素分析显示，65岁以上组女性5年生存率明显优于男性(69%，60%，P<0.01)。这一现象在直肠癌中表现更加明显。结肠癌病例中，女性患者的10年生存率略高于男性。

(3)发病部位：结肠癌的发病部位也影响预后，一般认为距肛门愈远，预后愈好。结、直肠癌的中位生存时间分别为80.19±1.87个月和72±6.48个月，前者的5年和10年生存率均高于后者15个百分点。在有淋巴结转移的Dukes C期病人中结肠癌预后明显优于直肠癌。

(4)病程：患者的症状主要根据其本人的主述，缺乏客观指标。一般认为无症状(普查发现等)患者的预后显著优于有症状者。出现临床症状后病程的长短亦与预后有一定关系，病程愈长，病灶发展愈严重，预后愈差。多数是由于误诊造成病程的延长，给肿瘤生长造成了时间上的条件，加之肿瘤细胞倍增时间短，造成病情发展迅速，使大部分结肠癌失去了最佳治疗时机。患者症状期不足30天、1～3个月、3～6个月、6～12个月以及1年以上者的10年生存率，分别为56.81%、50.36%、33.91%、34.53%和23.37%(P=0.0943)。在有症状的患者中，仅表现为出血者术后生存率要高于出现其他症状的患者。当结肠癌患者出现梗阻和穿孔的时候，其预后要比没有出现梗阻穿孔的患者差。结肠癌患者病期晚则预后差，周围神经受侵犯、直肠周周脂肪组织的浸润以及血管内肿瘤栓塞等均为预后不良的因素。

(5)肿瘤的直径：肿瘤直径越大，预后越差。有资料显示肿瘤直径小于4cm、4～8cm及大于8cm的3组间预后具有显著的差异。同样，全周环状生长及在肠腔内形成狭窄出现不同程度肠梗阻者，其淋巴及血行转移的机会明显增加，以及肿瘤的浸润固定均可影响预后。青年人结肠癌侵犯周径超过1/2周者明显多于中老年人，大多数患者就诊时已侵犯浆膜或外膜，因此预后相对较差。

(6)围术期输血：一般认为输血可以降低患者的免疫力、增加术后感染性并发症的发生率。天津肿瘤医院1组结肠癌资料的单因素分析显示，围术期未输血和输血400ml及输血>800ml组间患者生存率的差异有统计学意义。围术期输血，可能会增加术后复发的危险，其原因可能是输血有抑制免疫的作用

腹部“气串样”肿块的原因

一些结肠癌流行病学研究表明：社会发展状况、生活方式及膳食结构与结肠癌密切相关，并有现象提示影响不同部位、不同年龄组结肠癌发病的环境、遗传因素可能存在差异。环境(尤其是饮食)、遗传、体力活动、职业等，是影响结肠癌发病的可能病因因素。

1.饮食因素流行病学研究表明，有70%～90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关，而其中40%～60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养相关联，故在肿瘤发病中饮食因素被看作是极为重要的因素。

(1)高脂、高蛋白、低纤维素的作用机制：可归纳如下：①影响肠道脂质代谢，高脂饮食使7a-脱羟基化酶活性增高，导致次级胆酸形成增多，而纤维素的作用正相反，并通过抑制重吸收、稀释及吸附、螯合作用，降低肠道的脱氧胆汁酸浓度增加粪便中固相物质，促进排出;一些饮食因素(如钙离子)可降低肠道离子化脂肪酸和游离胆汁酸的水平，这两种物质均对肠道上皮有损伤作用;抑制肠道胆固醇的降解。牛奶、乳糖、半乳糖具有抑制胆烷氧化还原作用。②纤维素还具有改变肠道菌群，影响肠黏膜结构和功能的作用，并影响黏膜上皮细胞的生长速度，调解肠道酸碱度，以及通过黏蛋白加强黏膜屏障作用，减少肠内有毒物质对肠上皮的侵害;③高脂肪及部分碳水化合物能增加肠道细胞酶的活性(如葡萄糖醛酸酶、鸟氨酸脱羟酶、硝基还原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、环氧酶)，促进致癌物、辅癌物的产生。④生物大分子活性的影响。当胞浆酸化时，DNA合成受抑，细胞周期延长。

(2)维生素：病例对照研究表明胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E均与降低结肠癌发病相对危险度有关，并呈剂量反应关系。维生素D和钙具有保护作用。

(3)葱蒜类：葱蒜类食品对机体的保护作用已受到广泛的重视，并在实验中多次证实了该类食物对肿瘤生长的抑制作用。大蒜油能明显减少用二甲基胆蒽引起的结肠黏膜细胞损伤，并能使小鼠结肠癌诱发率降低75%。病例对照研究结果，高摄入蒜类食品者结肠癌的发病危险是低摄入组的74%。

(4)食盐和腌制食品：食盐量与胃癌、结肠癌、直肠癌之间的关系，研究高盐摄入量组，3种癌症的相对危险度均增高，病例对照研究结果提示每周摄取3次以上腌制食品发生结肠癌的超额危险度是不足1次者的2.2倍(P<0.01)，左半结肠癌为2.1倍，右半结肠癌为1.8倍。该危险因素的解释可能与食品腌制过程所产生的致癌物有关，而高盐摄入可能是一种伴随状态。

(5)茶：茶多酚是1种强抗氧化剂，能抑制致癌剂的诱癌作用。病例对照研究结果，每周饮茶(绿茶或红茶)3次以上者的直肠癌发病危险为不足1次者的75%，而与结肠癌组相关不密切。近10余年来，研究提示饮茶与结肠癌发病危险呈显著负相关性，但也有与此相反结果报道。由于饮茶对防止结肠癌的保护性作用的人群研究结果较少，目前还难以评价饮茶在人结肠癌发病过程中所起的作用。咖啡与结肠癌之间的关系尚难以确定。

(6)微量元素和矿物质：①硒：多种癌症的病死率(包括结肠癌)与当地膳食硒摄入量及土壤硒含量呈负相关。推测硒和钾与结肠癌低发病危险性相关。但有认为这些因素可能仅仅是一些伴随因素，而并不直接影响人群结肠癌的发生风险。②钙：动物实验表明，钙能改善脱氧胆酸对肠道上皮的毒性作用。有学者认为肠道中胆汁酸与游离脂肪酸的浓度增加可以促进结肠癌的发生，而钙可以与之结合形成不溶性的皂化物，使得它们对肠道上皮刺激与毒性作用减轻。一些流行病学研究也提示，钙摄入可防止结肠癌的发生起保护作用。

2.职业因素与体力活动结肠癌患者中绝缘石棉生产工人较常见，并且动物实验已证实吞食石棉纤维能够穿透肠黏膜。此外，金属工业、棉纱或纺织工业和皮革制造业等。已经证实，在塑料、合成纤维和橡胶的生产过程，经常应用的一种化合物质——丙烯腈有诱发胃、中枢神经系统和乳房肿瘤的作用，且接触该物质的纺织工人，其肺癌和结肠癌的发病率较高。尽管如此，一般并不认为结肠癌是一种职业病。

在职业体力活动的分析中发现，长期或经常坐位者患结肠癌的危险性是一些体力活动较大职业的1.4倍，并与盲肠癌的联系较为密切。病例对照研究结果，中等强度体力活动对防止结肠癌(尤其是结肠癌)起保护性作用。

3.遗传因素据估计在至少20%～30%的结肠癌患者中，遗传因素可能起着重要的作用，其中1%为家族性多发性息肉病及5%为遗传性无息肉结肠癌综合征患者。遗传性家族性息肉病中80%～100%的患者在59岁以后可能发展为恶性肿瘤。此外，家族性结肠多发性息肉病患者发生左侧结肠癌占多数，而遗传性非息肉综合征患者多患右侧结肠癌。

通过全人群的病例对照谱系调查(1328例结肠癌先证者家系和1451例人群对照家系)，结果表明：各不同先证者组别一级亲属结肠癌曾患率显著高于二级亲属。结肠癌先证者诊断时年龄与其一级亲属结肠癌发病风险有关，先证者年龄越轻，家族一级亲属发生结肠癌的相对危险度越大，≤40岁结肠癌先证者一级亲属的相对危险度是>55岁组的6倍。对于有结肠癌家族史的家族成员(一级亲属)，尤其是对结肠癌发病年龄在40岁以下者的家族成员，应给予高度重视。

4.疾病因素

(1)肠道炎症与息肉：肠道慢性炎症和息肉、腺瘤及患广泛溃疡性结肠炎超过10年者：发生结肠癌的危险性较一般人群高数倍。有严重不典型增生的溃疡性结肠炎患者演变为结肠癌的机会约为50%，显然，溃疡性结肠炎患者发生结肠癌的危险性较一般人群要高。我国的资料提示发病5年以上者患结肠癌的风险性较一般人群高2.6倍，而与直肠癌的关系不密切。对于病变局限且间歇性发作者，患结肠癌的危险性较小。

Crohn病亦是一种慢性炎症性疾病，多侵犯小肠，有时也累及结肠。越来越多的证据表明Crohn病与结肠和小肠腺癌的发生有关，但其程度不及溃疡性结肠炎。

(2)血吸虫病：根据1974～1976年浙江省肿瘤死亡回顾调查和1975～1978年中国恶性肿瘤调查资料以及中华血吸虫病地图集，探讨了血吸虫病流行区与结肠癌发病率和病死率之间的相关性。我国南方12个省市自治区和浙江省嘉兴地区10个县的血吸虫病发病率与结肠癌病死率之间具有非常显著的相关性。提示在我国血吸虫病严重流行地区，血吸虫病可能与结肠癌高发有关。但从流行病学研究所得的关于结肠癌与血吸虫病相关的证据很少。如目前在血吸虫病日渐控制的浙江嘉善县，该地区结肠癌病死率与血吸虫病发病率均曾为我国最高的地区，血吸虫病感染率明显下降。然而，根据近年来调查结果表明，结肠息肉癌变的流行病学及病理学研究报告也认为，息肉癌变与息肉中血吸虫虫卵的存在与否无关。此外，在上述两地区进行的人群结肠癌普查结果也不支持血吸虫病是结肠癌的危险因素。病例对照研究结果，未发现血吸虫病史与结肠癌发病存在相关性。

(3)胆囊切除术：近年来我国大约有20篇以上的文献论及胆囊切除术与结肠癌发病的关系。其中一些研究表明胆囊切除术后可以增加患结肠癌的危险性，尤其是近端结肠癌。男性在做胆囊切除术后患结肠癌的危险性增加;与之相反的是女性在做该手术以后患直肠癌的危险性反而下降了。也有观点认为胆囊切除后对女性结肠癌的影响比男性大。

目前普遍认为肿瘤的发生是多种因素共同作用的结果，结肠癌也不例外。结肠癌作为一种与西方社会生活方式密切相关的疾病，在其病因上也与之紧密相关，并认为饮食因素的作用最为重要。目前仍以“高脂、高蛋白、高热量及缺乏纤维素摄入”的病因模式占主导地位，多数研究结果与此模式相吻合。其他一些致癌因素相对作用较弱，如疾病因素、遗传因素、职业因素等。可以这样认为：结肠癌的致癌过程是以饮食因素的作用为主的，结合其他一些因素的多环节共同作用的结果。随着病因学研究的深入与多学科的渗透，目前已在病因假设对结肠癌的致癌机制又有了新的认识。就流行病学领域而言，更为广泛地应用现代科技，对一些以往的结果不太一致的因素进行更深刻的认识，对流行病学的结果所提示的可能病因将会进一步阐明。

腹部“气串样”肿块的诊断

结肠癌治疗的基本前提就是有一个全面的、正确的肿瘤诊断。肿瘤的诊断是在综合病史、体检、相关器械检查基础上得出的结论，一般术前诊断主要包括肿瘤情况和全身其他情况。

1.肿瘤情况

(1)肿瘤的定位诊断：即明确肿瘤存在的部位、了解肿瘤与相邻组织器官的关系、有否远处转移。

①肿瘤的解剖部位：临床上要明确肿瘤所在的解剖部位，我们可以通过下列各种定位诊断技术来确定：A.体检明确肿块部位，是一种简单有效的办法，但要注意部分游离度较大的横结肠和乙状结肠肿瘤可不在常规位置上，造成判断失误。B.B超、CT、MRI可以确定肿块存在与否以及肿块的部位，但有时肿瘤较小，上述检查无法判断。C.纤维结肠镜检查除了在直肠外，其他部位的定位功能是不可靠的，主要是由于肠镜和肠管之间的非直线关系造成的，肠管是可以被拉长或套叠，临床上经常可以看到肠镜定位与手术发现巨大的差异，造成手术困难。D.结肠肿瘤的最好定位诊断方法是钡灌肠检查，它可以给我们最直观、准确的肿瘤部位，同时还可以给我们肠管的长度、松紧度，帮助我们确定手术切口选择及切除肠段的范围。

②肿瘤与周围组织结构的关系：除了明确肿瘤的解剖部位外，非常重要的是了解肿瘤与周围组织器官的关系，特别是与重要器官、大血管的关系，一般的结肠与周围组织的关系不太密切，只有肿瘤较大的时候方可侵犯其他器官，主要的有巨大回盲部肿瘤侵犯髂血管、输尿管;结肠肝区癌侵犯十二指肠和胰头;降乙结肠癌侵犯输尿管等。术前了解肿瘤与周围组织的关系对术前切除的判断、患者和家属的告知有确定价值。

③肿瘤的远处转移情况：对于恶性肿瘤来讲，除了原发肿瘤的情况非常重要外，转移灶的情况更重要，因为有了转移灶后，整个治疗计划将发生重大变化，因此术前仔细检查可能的转移灶是手术前常规检查。对结肠癌来说，盆底种植转移、腹膜后淋巴结、肝脏、肺是转移的常见部位，应该常规检查。对于少见的骨、脑、肾上腺多根据临床症状来决定是否进行脑CT、骨扫描等检查。

(2)肿瘤的定性诊断：疾病的定性诊断是要求明确下列问题：①疾病是不是肿瘤;②是恶性肿瘤还是良性肿瘤;③是恶性肿瘤的哪一类，哪一型。前二者决定了是否要手术和手术的范围;而后者将决定手术的方式。

虽然体检、B超、CT、MRI、内镜检查可以进行初步的定性诊断，但结肠癌的定性诊断最后还是要靠组织病理学诊断。

应该注意的是，临床上基本可以确诊的恶性肿瘤，有时病理检查却不一定是恶性。有作者报道结直肠癌术前病理检查反复8次 (包括纤维结肠镜检查、乙状结肠镜检查、扩肛活检)方诊断的事例。此与组织活检部位、关检组织块大小有关。故当临床怀疑恶性肿瘤时一定要反复检查，千万不能随意放弃检查，耽误了疾病的诊治。在结肠癌的临床处理上，对术前病理有以下几点要求：对结肠癌和肯定可以保留肛门的结肠癌，目前的病理可以是不确定的，但是一定要有明确的病灶，且达到一定的大小;对于不能明确保留肛门的直肠癌，一定要有病理学诊断，才能手术。

(3)肿瘤的定量诊断：肿瘤的定量诊断广义上可以分为2个面：①肿瘤的大小。可有2种表示法：肿瘤最大垂直径表示法和肿瘤侵犯肠管周径表示法。前者多用于较大的肿瘤情况，一般用肿瘤的最大径与其最大垂直径相乘，以厘米表示;后者多用于肿瘤中小、尚局限于肠管范围，临床上用肿瘤所占肠管的周径范围来表示，如1/2圈;②肿瘤的体积或重量，肿瘤的体积和重量在肠癌上应用较少，该方法多用于较大的实体肿瘤，如软组织肿瘤。

(4)肿瘤的术前分期：结肠癌的术前分期和其他肿瘤一样，存在着分期的准确性问题。一般根据以上的肿瘤定位、定性、定量可以给出一个术前分期，这个分期往往与术后分期有较大的差异。目前的研究已经显示，对于结肠癌的术前分期，临床指导意义不大，但对于WHO分期Ⅱ或Ⅲ期的即已侵出肠壁或有转移淋巴结的中下段直肠癌，术前分期意义重大，可以指导新辅助放化疗。

2.全身非肿瘤疾病的诊断和处理在处理肿瘤疾病时，对全身其他组织和器官的健康状况的了解和处理亦是制定治疗方案的重要依据。

(1)机体状态的检查：肿瘤是一个随着年龄增加而增加的疾病，多数患者大于50岁。他们多数合并有一些慢性疾病，如心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾系统疾病、糖尿病等。师英强报道1组高龄结肠癌病人，66%合并有各种类型慢性疾病。作者强调对任何肿瘤患者都要进行全面的身体检查，包括：常规的心电图、胸片、肝肾功能、血常规、出凝血功能、传染性疾病、糖尿病相关检查。对于有症状的或检查有提示的情况，要进行进一步的检查，如超声心动图、心功能、肺功能、脑电图、骨髓功能的检查。

(2)糖尿病的检查：糖尿病与结肠癌的关系密切。普通60岁以上人群，糖尿病发病率为42.7%。由于糖尿病与结肠癌有相同的致病因素，如高蛋白、高脂肪、高热卡、低纤维素、少运动等，结肠癌患者合并糖尿病的情况明显高于普通人群。莫善兢对1993～1994年收治的结肠癌和胃癌研究显示：结肠癌的糖尿病检出率为17.6%，而胃癌的糖尿病检出率仅为6.3%(P<0.025)，同时明显高出普通人群。由于糖尿病本身的糖代谢紊乱，以及手术状态下的应激反应，可以使手术的吻合口愈合延缓、抗感染能力下降，增加手术后并发症。因此术前检测出糖尿病患者是非常重要的。多数医院采用糖尿病史和空腹血糖来检查糖尿病，但莫善兢研究提示：只有14.3%的患者可以通过糖尿病史来检出;37.1%的患者可以通过空腹血糖来检出;糖耐量实验是最可靠的检测方法，最好在有吻合的手术前，进行常规的糖耐量检查。在做糖耐量实验中，部分患者有以下1或2点异常虽然不能诊断为糖尿病，但也提示该患者有糖代谢异常，在手术应激情况下也需要注意检测或应用胰岛素控制血糖。

①WHO糖尿病诊断标准(1998)：A.糖尿病代谢紊乱症状+随机血糖≥11.1mmol/L;或B.空腹血糖≥7.0mmol/L;或C.OGTT中餐后2h血糖≥11.1mmol/L。

②空腹血糖≥6.1～<7.0mmol/L，或餐后2h血糖≥7.8至<11.0mmol/L为糖耐量减低。

③症状不典型者，需另一天再次证实。对于无症状的患者必须有2次血糖异常才能诊断。

腹部“气串样”肿块的鉴别诊断

腹部肿块：腹部肿块是指在腹部检查时可触及到的异常包块。常见的原因有脏器肿大，空腔脏器膨胀，组织增生，炎症粘连及良恶性肿瘤等。

上腹部肿块及腹胀：上腹部有肿块是指在腹部检查时可触及到的异常包块。腹胀即腹部胀大或胀满不适。两种症状一起出现可见与心脏，肝胆，胰腺的问题。