膈下感染
膈下脓肿为继发性感染,其部位与原发病有关。凡位于膈肌以下、横结肠及其系膜以上区域中的局限性积脓统称为膈下脓肿(subphrenic abscess)。右肝上后间隙脓肿最为多见,其原因与淋巴流向及呼吸运动影响有关,腹腔此间隙内的腹内压最低。其次为右肝下间隙及右肝上前间隙脓肿,左侧的膈下脓肿相对少见。
膈下感染的治疗和预防方法
膈下脓肿即或治疗得法,至今仍约有5%的病死率,故应注意预防。
2.术后选用有效抗生素。
3.腹部手术关腹前,应充分吸净腹腔渗出液、脓液及生理盐水冲洗液。
4.腹腔内如遗有创面或疑有吻合口漏时,应放置引流管,麻醉恢复后尽早取半坐位。
膈下感染的原因
(一)发病原因
膈下腹膜淋巴网丰富,故感染易于引向膈下,膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔,以及肝胆等的急性炎症,这些常并发右膈下感染。
引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道,其中大肠杆菌,厌氧菌的感染约占40%,链球菌的感染占40%,葡萄球菌感染约占20%。但多数是混合性感染。其脓肿形成的部位取决于感染的器官来源。
1.左膈下脓肿 多因门静脉高压症脾切除术或分流、断流手术后,脾区渗液、渗血、细菌感染;或者胃癌根治术、胃肠外伤,阑尾穿孔弥漫性腹膜炎,腹部肿瘤手术后左膈下间隙积液、积脓;出血坏死性胰腺炎非手术或手术引流后。
2.右膈下脓肿 多因胃、十二指肠溃疡穿孔,弥漫性腹膜炎手术后,肝癌、肝脓肿和肝胆外伤手术后,胆道、胆囊手术后,十二指肠、胃手术后污染、感染、脓液、渗液、胆汁、肠液积聚于肝上、肝下间隙,形成包裹性脓肿;也有阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎或胃肠外伤所引致。
(二)发病机制
1.病人平卧时膈下部位最低,急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。脓肿形成之前,先有膈下炎症阶段,约70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后,腹腔内的脓液可被完全吸收,30%的病人发生局限性脓肿。
2.小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收。较大的脓肿,可因长期感染使身体消耗以至衰竭,死亡率甚高。膈下感染可引起反应性胸腔积液,或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起脓胸。个别的可穿透结肠形成内瘘而“自家”引流。也有因脓肿腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血、肠瘘或胃瘘者。如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。
膈下感染的诊断
临床症状
膈下脓肿的诊断一般比较困难,因为本病是继发感染,常被原发病灶之症状所掩盖。原发灶经过治疗病情好转,数日后又出现持续发烧,乏力,上腹部疼痛,应该想到有无膈下感染。
1.全身症状 发热,初为弛张热,脓肿形成以后持续高热,也可为中等程度的持续发热。脉率增快,舌苔厚腻。逐渐出现乏力、贫血、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。
2.局部症状 脓肿部位可有持续钝痛,疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下,深呼吸时加重。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛,有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴系统引起胸膜、肺反应,出现胸腔积液,咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素,局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿,皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。有10%~25%的脓腔内含有气体。
诊断
1.病史 大多数膈下脓肿有肝癌、胃肠肿瘤、急性弥漫性腹膜炎、腹部外伤、腹部大手术病史,但肝脓肿穿破,脓液积聚于膈下也不罕见。
2.高热 在腹部手术后体温持续下降或下降数天、1周甚至2周以后又逐渐上升至39℃以上,持续不退,呈弛张型热。脉搏增快、乏力,无食欲,少数上腹部有钝痛。
3.体检 患侧肋间隙、腰背部、上腹部常见水肿、肋间隙饱满,有深压痛和叩击痛。叩诊肝浊音界扩大,听诊病侧下肺呼吸音减弱。
4.辅助检查 X线透视可见患侧膈肌升高,随呼吸活动度受限或消失,肋膈角模糊、积液。X线显示胸膜反应,胸腔积液,肺下叶部分不张等;膈下可见占位阴影。左膈下脓肿,胃底可受压下降移位;脓肿含气者可有液平面。诊断性穿刺为脓性积液,但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。
膈下感染的鉴别诊断
膈下感染的鉴别诊断:
膈下感染的诊断一般比较困难,因为本病是继发感染,常被原发病灶之症状所掩盖,故应与原发病灶相鉴别,如急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔,以及肝胆等的急性炎症等。
临床症状
膈下脓肿的诊断一般比较困难,因为本病是继发感染,常被原发病灶之症状所掩盖。原发灶经过治疗病情好转,数日后又出现持续发烧,乏力,上腹部疼痛,应该想到有无膈下感染。
1.全身症状 发热,初为弛张热,脓肿形成以后持续高热,也可为中等程度的持续发热。脉率增快,舌苔厚腻。逐渐出现乏力、贫血、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。
2.局部症状 脓肿部位可有持续钝痛,疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下,深呼吸时加重。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛,有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴系统引起胸膜、肺反应,出现胸腔积液,咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素,局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿,皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。有10%~25%的脓腔内含有气体。
诊断
1.病史 大多数膈下脓肿有肝癌、胃肠肿瘤、急性弥漫性腹膜炎、腹部外伤、腹部大手术病史,但肝脓肿穿破,脓液积聚于膈下也不罕见。
2.高热 在腹部手术后体温持续下降或下降数天、1周甚至2周以后又逐渐上升至39℃以上,持续不退,呈弛张型热。脉搏增快、乏力,无食欲,少数上腹部有钝痛。
3.体检 患侧肋间隙、腰背部、上腹部常见水肿、肋间隙饱满,有深压痛和叩击痛。叩诊肝浊音界扩大,听诊病侧下肺呼吸音减弱。
4.辅助检查 X线透视可见患侧膈肌升高,随呼吸活动度受限或消失,肋膈角模糊、积液。X线显示胸膜反应,胸腔积液,肺下叶部分不张等;膈下可见占位阴影。左膈下脓肿,胃底可受压下降移位;脓肿含气者可有液平面。诊断性穿刺为脓性积液,但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。