逆行式胆囊切除术
手术名称
逆行式胆囊切除术
逆行式胆囊切除术的别名
分类
ICD编码
51.2202
概述
胆囊切除术是胆道外科最常见的手术，大多数情况下手术比较规范，手术后远期效果也较满意。然而由于局部解剖结构特点及可能存在变异或病变复杂，手术本身有一定危险性，临床每可见到由于手术错误给病人带来严重后果，因此不应忽视胆囊切除术的各方面细节。
手术相关解剖见图1.11.1.2.2-1，1.11.1.2.2-2。
适应症
当有：①急性胆囊炎因其颈部高度充血水肿；②反复急性发作的慢性胆囊炎形成致密的纤维性粘连；③萎缩性胆囊炎使Calot三角解剖关系不清；④胆囊颈部有巨大结石嵌顿使胆囊管阻塞变形，甚或结石嵌顿在胆囊颈与胆总管之间使胆囊管消失无法辨清胆囊管与胆总管的确切关系等情况时，难以按顺行法先行胆囊动脉、胆囊管的处理，从安全角度出发，避免意外损伤，可采用逆行式胆囊切除，即从胆囊底部开始解剖。
禁忌症
1.不能用胆囊病变解释的右上腹部慢性疼痛，B超和胆囊造影未发现胆囊异常。
2.梗阻性黄疸病因未明确前不应盲目切除胆囊。
3.严重心、肝、肾、肺功能不全或有其他严重内科疾病不能耐受胆囊切除者。
术前准备
胆道外科手术前的准备应包括：
1.详细询问病史。
3.实验室检查除常规项目外，应有血清胆红素、谷丙、谷草转氨酶（GPT、GOT）、碱性磷酸酶、血浆蛋白、应用维生素K1</SUB1前后的凝血酶原时原时间及活动度、HBsAg、甲胎蛋白（AFP）、血清钾、钠、氯、肌酐、尿素氮、血糖等项目的测定。
4.心、肺、肝、肾等重要脏器功能的评估。
5.重新系统地检阅各项影像诊断资料以明确病变部位、性质、范围，为手术方案的设计提供依据。
6.预防性抗生素的应用。在下列情况下，术前应给予抗生素治疗；①急症胆道手术；②老年病人；③严重阻塞性黄疸；④术中须探查胆道；⑤胆道的恶性肿瘤；⑥伴有其他感染性疾病或糖尿病者。Kasholm在他的研究中证实，良性胆道病变施行急症手术后，术前预防性抗生素应用与否其术后感染率分别为8.4%和33%，而在择期性手术病例预防性抗生素应用与否术后感染率无明显差异；但他指出，随着年龄的增长，特别是75岁以上者，胆汁细菌培养阳性率有明显增高。故在所有急症手术、有过急性胆囊炎、胰腺炎或有过黄疸病史以及75岁以上的病人，不论是急症还是择期手术均应给予预防性抗生素。
7.有伴随病的胆道手术术前准备
（1）伴有肝功能障碍的胆道疾病：术前应对病人肝功能进行分析和估价，衡量肝脏有无受损的可靠指标有：血浆蛋白、血清转氨酶、凝血酶原时原时间及活动度、血清胆红素、有无腹水。目前认为较为安全的术前最低指标为：血浆白蛋白蛋白不低于35g/L（3.5g%），凝血酶原活动度不低于60%；血清胆红素在170μmol/L（10mg%）以下；无腹水或仅有少量腹水。
这类病人术前准备要点为：给予高蛋白高碳水化合物饮食；有低蛋白血症者输入白蛋白或血浆；对长期不能进食者给予静脉营养支持；有腹水的病人限制水、钠摄入、间断给予利尿剂，凝血功能不正常者术前给予维生素K1</SUB1，或间断输入新鲜血或多价凝血因子；黄疸特深者术前短期PTCD或鼻胆管引流。
（2）伴有肝硬化的胆道手术前准备：肝硬化增加了胆道手术的危险性，术前应特别注意对肝脏储备功能及代偿能力的评价，包括病人的营养状况；肝功能状况（特别是凝血酶原时原时间及活动度）；有无食管静脉曲张、腹水情况等，临床经验表明肝硬化的有无及严重程度的不同，直接影响着胆道手术的效果。Aranha指出伴有肝硬化的胆囊切除术比无肝硬化的胆囊切除术病死率高10倍。Glenn报道择期胆囊切除术病死率为0.3%～1%以下，而有肝硬化的胆道手术病死率高达7%～26%。死亡原因多为出血、肝衰、感染和多器官衰竭。手术前准备工作重点是严格掌握好手术适应证，应尽可能避免急症胆道手术。须行急症手术的病例，可采用胆囊切开取石或胆囊部分切除，保留胆囊后壁或仅做胆囊造瘘，这些设想应在手术前设定，以免术中不适宜的将手术做得过大，给手术后带来麻烦。有明显肝硬化甚或有门脉高压而又必须做的择期胆道手术时，术前应配好大量的新鲜血液并提前给予维生素K1</SUB1；血浆蛋白低的病人要给予白蛋白和新鲜血浆；血小板过低的病人应输入血小板。当然，预防性抗生素是不可缺少的。术前应对手术中可能遇到的困难有充分的准备并制定相应措施。术中尽可能避免广泛的解剖，避免损伤肝门部胆道周围曲张的静脉，胆管的穿刺及切开应避开曲张的静脉，切开胆管前应在切开的两侧缝扎止血。有人主张肝硬化门脉高门脉高压严重的病人而预计胆道手术比较复杂者，应分期手术，即先行门体分流术，为以后的根治性胆道手术创造条件。但实际工作中所遇到的梗阻性黄疸病人常不允许先做门体分流术而必须先行胆道引流，如等待分流术后再行胆道手术，不仅治疗时间长而且多次手术对肝功能将是严重打击。因此Schwartz指出，对一般情况尚好、肝功能也尚好、无消化道出血、无急性胆道感染及黄疸又不是很重的病人，主张施行一期手术。但临床经验表明，这样做较无门脉高压症的肝硬化胆道手术病人病死率明显增高。肝硬化病人胆道手术的出血、输血量及术后并发症的发生率与肝功能的Child分级有密切关系，一般认为Child A，B级有明显症状的胆石病人可以考虑手术；C级仅有急症手术指征，这类病人应经过严格而充分的术前准备使C级变为A或B级再考虑择期手术。对无症状的胆囊结石原则上不主张手术治疗。
（3）伴有高血压病的胆道手术：术前应使舒张压控制在110mmHg以下再行择期手术。以往主张高血压病人术前一周停用降压药物，但由于停药后麻醉或术中易激发高血压危象常使处理更难，故目前一致意见是继续用药直至术前，如果一直配合服用利尿剂则术前应停用，因利尿引起的低钾可能导致严重的心律失常和心肌收缩力下降。如果是急症胆道手术血压过高，除给镇静剂（安定、氟哌啶等）外，麻醉前应给硝酸甘油（口含或静滴），对血压难以控制者可给硝普钠，但使用过程中应严密监测血压和脉搏变化，以免发生意外。
（4）伴有糖尿病的胆道手术：麻醉、手术创伤和感染等因素，术后可使糖尿病加重，术前必须控制血糖。一般认为无并发症的糖尿病，血糖水平应控制在8.33mmol/L左右。如同时有肾脏损害或闭塞性血管疾病，特别是老年人术后出现并发症机会将增加，这类病人血糖不能太低，否则将使组织的葡萄糖灌注下降，可能对生命器官造成损害。术前应参照空腹血糖、餐后血糖及尿糖情况酌情使用胰岛素。空腹血糖在6.66mmol/L以下时，需静滴10%葡萄糖以防出现低血糖。血糖为8.33～13.88mmol/L应使用胰岛素，糖与胰岛素的比例8∶1或6∶1；血糖超过13.88mmol/L可按4∶1给予。胰岛素的用量因人而异，应根据最初的用量后尿糖的情况予以调整，使尿糖维持在（＋）即可。合并糖尿病的病人全身及局部抵抗力下降，手术感染机会较高，术前应常规给予预防性抗生素。
麻醉和体位
胆囊位置深在，术中有可能遇到肝门部血管和胆管的各种变异或由于炎症粘连使解剖关系不清，因此要求麻醉必须保证术中有良好的肌肉松弛和手术野的充分显露，年轻病人全身情况良好者可选用硬膜外麻醉；老年或有心肺功能不全者宜采用全麻。
手术步骤
1.以无损伤钳夹持胆囊底部做牵引并提起胆囊底，距肝脏1cm切开胆囊浆膜（图1.11.1.2.2-3）。
2.自胆囊底部向胆囊颈方向游离胆囊，肝床与胆囊之间的疏松组织可用剪刀或电灼切割，遇有较大血管应钳夹结扎（图1.11.1.2.2-4）。
3.在决定逆行切除前，如胆囊与周围组织有粘连时应先分开所有的粘连，胆囊张力太高时应先行穿刺减压以利操作。当游离至胆囊颈时，轻轻向下牵拉，在其上方寻找胆囊动脉，确认该动脉走向至胆囊后，贴近胆囊壁在两把血管钳之间切断（图1.11.1.2.2-5）。有时因粘连或组织充血水肿，难以清晰显示胆囊动脉，术者可用左手示指放在肝与胆囊颈之间的系膜后方，在其前方以止血钳顶住左手示指并通过去，紧靠胆囊壁钳夹其系膜组织并切断，近端组织双重结扎或缝扎。
4.胆囊动脉结扎切断后，在胆囊管和肝总管右侧缘之间的间隙内细心的解剖以显露胆囊管与胆总管的交汇处，距胆总管0.5cm处钳夹并切断胆囊管，近端结扎后再缝扎一道（图1.11.1.2.2-6）。胆囊切除后，残留的肝面浆膜间断缝合。
逆行法胆囊切除术优点在于对那些因炎症水肿致胆囊三角区解剖关系不清的病例可减少医源性胆管损伤，操作中应轻柔。胆囊多发的小结石，可能由于操作中的挤压使胆囊内小结石进入胆总管，故胆囊切除后应仔细检查胆总管，如胆总管内确有结石，应探查胆总管。
术中注意要点
1.胆囊动脉的处理。术中可能由于血管钳的松脱或用力牵拉造成动脉撕裂或打结时由于操作者配合不好导致滑脱而致动脉出血。因胆囊位置深在，一旦胆囊动脉出血，手术野将被血液淹没，而此时胆囊动脉多收缩至肝总管旁或其后方，只见出血而难以看清确切的出血点，此时切不可盲目钳夹止血或盲目对着可疑出血部位缝扎。一般出血不是很猛时可用纱布压迫，待清理手术野后移开压迫的纱布同时以吸引器对准出血部位，直视下对准出血点钳夹。出血很猛时术者可用左手示指、拇指暂时控制肝十二指肠韧带，吸净周围积血后直视下看清出血部位予以钳夹。
在顺行法胆囊切除时，有人主张先结扎胆囊动脉后处理胆囊管，认为有5%以上的胆囊管呈弯曲型，在游离并牵拉胆囊管时，有撕破胆囊动脉的可能，因此主张先结扎切断胆囊动脉后处理胆囊管，并强调这两个步骤不应倒置，这种看法是合理的，但不应绝对化，应依据当时的解剖而定。有些病例先处理胆囊动脉并非易事，反而在切断胆囊管后寻找胆囊动脉似更容易，遇到这种情况应灵活掌握。
2.肝胆三角区内除胆囊动脉外，还可能有肝右动脉、门静脉右支及右肝管，在胆囊切除过程中，除胆囊动脉外，这三支管道是绝对不能切断的，为避免损伤，凡在肝总管右侧除了确认进入胆囊壁的胆囊动脉外，不能切断任何穿过三角区内的管道。辨别胆囊动脉的关键是看其走行是否最终进入胆囊，而胆囊动脉以外的管道其远端必然是进入肝实质，凡术中见其入肝的管道绝不能切断。实践中确有一些病例因胆囊炎症或局部纤维化，寻找和解剖胆囊动脉均很困难，这时不必勉强寻找或暴露胆囊动脉，应在胆囊颈的上缘紧贴胆囊壁钳夹胆囊肝系膜并切断，近端应贯穿缝扎。我们曾用这种方法完成了大量的胆囊切除，无一例发生误伤。
3.在分离胆囊过程中，注意勿深入胆囊肝板，将肝面组织撕伤，一旦肝面有撕裂出血，可用纱布暂时压迫，小的出血点电灼止血，大的出血面可缝合止血。由于肝与胆囊之间常有交通胆管或副肝管开口在胆囊，故在分离过程中遇有硬韧的管道系统时应予以结扎。胆囊移除后应检查肝面有无渗漏胆汁，必要时应缝扎。
4.术中胆囊管与胆总管的解剖关系确实不清时可通过胆囊管行手术中胆道造影。
5.完全萎缩的胆囊可能仅为一个纤维化团块或紧紧包绕着结石而深陷在肝床内，如按常规方法游离胆囊则十分困难，应采用胆囊部分切除法完成。
6.医源性胆管损伤是胆囊切除术的严重并发症，国内林守诚等报告发生率0.3%；Moossa等报告美国每年有2250例医源性胆管损伤，由胆囊切除术引起的占5%。究其发生原因与下列因素有关：切口过小暴露不充分；Calot三角区解剖关系不清；术中出血盲目钳夹或缝扎；医生经验欠缺或助手不力；术中未行胆道造影；病人肥胖。胆囊切除时发生的胆管损伤通常位置较高，接近肝门，日后处理十分困难。避免胆道损伤的关键在于术者认真遵守正规的手术操作步骤，熟悉肝外胆道解剖和变异，尤应熟悉胆囊三角的结构特点。不论顺行或逆行法切除胆囊，均应强调切断胆囊管之前必须清晰显露胆囊管开口上、下方的肝总管和胆总管（图1.11.1.2.2-7）。只有确认胆囊管与肝总管、胆总管关系后才可钳夹切断，这是避免胆道医源性损伤的惟一可循的原则。
并发症
1.切口或肝下感染 多因引流不畅或术中污染，术中在切开胆囊前尽可能先抽吸胆汁，切开后尽可能少污染周围组织。
2.胆囊切除术后综合征 多发生在遗留胆囊管较长的病人，特别是胆囊管残端尚遗留有结石时。
3.胆囊部分切除后因小肠可能与残留胆囊壁粘连引起肠梗阻。其预防方法可将网膜覆盖在残留胆囊壁上。
4.胆汁漏 多因有胆囊下肝管开口在胆囊后壁或胆囊管口封闭不严导致胆汁积聚，少量的可经引流排出，大量的胆汁漏可引起胆汁性腹膜炎，须手术引流处理。
