鼓膜成形术
目录
手术名称
鼓膜成形术
鼓膜成形术的别名
鼓膜修补术（myringoplasty）
分类
ICD编码
19.4 01
概述
鼓膜修补术亦称鼓膜成形术，系利用组织移植修复鼓膜穿孔的一种手术。其目的为提高听力及防止经鼓膜穿孔所致的中耳感染。鼓膜穿孔较小，且证实听骨链正常者，仅用腐蚀及贴补法就能使鼓膜愈合。这种鼓膜修补不属本节所论及的鼓膜修补术的范畴。
鼓膜成形术的适应证
鼓膜成形术适用于凡单纯鼓膜穿孔，听骨链完整的传导性聋，并具备以下条件：
1、干耳 除鼓室无脓液外，还应在显微镜下观察鼓膜和鼓室粘膜有无炎症，鼓室粘膜是否有鳞状上皮侵入。鼓室内有少量鳞状上皮及胆脂瘤，但可以彻底清除。
（1）慢性化脓性中耳炎所致的鼓膜紧张部穿孔，干耳2个月以上，其中包括鼓室黏膜表面稍湿润者（图9.2.2.7.1-1）。
（2）外伤性鼓膜穿孔，经观察3个月不能自愈者（图9.2.2.7.1-2）。
（1）药物滴入法：以无刺激性的消毒溶液滴满鼓室（如生理盐水或1%普鲁卡因溶液），令患者作吞咽动作，溶液消失越快示咽鼓管功能越佳。
（2）咽鼓管导管吹张法。
（3）气压测验：用一橡皮管分别连接血压计和一橄榄形塞子，将橄榄塞子塞在一侧前鼻孔，另一侧前鼻孔以手指按紧，请病人作“鼓气”动作，当病人听到耳内有响声时，血压计所示的度数则为咽鼓管开放所需的压力，正常度数和为2.66-5.32kpa。
鼓膜成形术能否成功，很大程度上取决于病例的选择。手术应在显微镜下进行，特别应排除有隐匿胆脂瘤的可能。
禁忌症
1.证实有咽鼓管闭锁，但不包括鼓室开口附近的阻塞。
3.患较严重的全身性疾病，如高血压、糖尿病及凝血功能障碍等。
手术器械
除一般外科手术器械外，需备耳显微镜、耳显微手术器械一套，有机玻璃一块，细吸引管二根。
术前准备
2.根据术前的检查结果，向病人介绍手术的目的及其简要的手术过程。同时提出术中可能出现的情况以及手术的预后，以便能获得病人的理解和配合。
3.术前剃除耳周毛发；对耳后进路或切取颞肌筋膜做移植者，其耳周备皮的范围要相应增宽。
4.术前1d剪去外耳道软骨段耳毛，清除外耳道内耵聍及痂皮。然后以3%硼酸乙醇或70%乙醇棉签擦净外耳道、耳廓外侧面各凹陷处皮肤。但避免消毒液流入鼓室内，以免引起耳痛、鼓室黏膜反应性充血，分泌增加。
5.术前1d全身应用抗生素。成人术前1h口服苯巴比妥0.09g。
麻醉
一般采用局麻，如为小儿和不合作者用全麻为好。
手术方法
烧灼法
适宜于很小的鼓膜穿孔。
1、将浸有2%丁卡因溶液的棉片贴于残存的鼓膜表面15-20min。
2、以一小棉签蘸以0.1％硫柳汞酊或70%乙醇，消毒外耳道和残存的鼓膜，切勿使消毒液溢入鼓室内。
3、用细探针作成小棉签，蘸以50%三氯醋酸液，细心地涂抹在穿孔边缘，使穿孔边缘出现0.5-1.0mm的白色烧灼圈，目的是去除穿孔边缘处的上皮和疤痕，促使鼓膜再生。烧灼后压以含有5%尿素液的薄棉片，以促进穿孔处鼓膜生长。术后滴入5%尿素液，每日3次，1周后取出棉片，如穿孔未能闭合，可再次烧灼，直至闭合为止。烧灼法常需反复数次，应耐心坚持。
刮贴法
适用于较小的鼓膜穿孔。
1、将2%丁卡因湿棉片贴于残存鼓膜表面15-20min。
2、以浸有0.1%硫柳汞酊或70%乙醇的棉签消毒外耳道和鼓膜表面。
3、以细长针刮除穿孔边缘的上皮和穿孔边缘1-2mm处的上皮，深可达鼓膜的纤维层，但不能贯通，术毕可贴以浸有5%尿素液的薄棉片，此后每日3次滴入5%尿素液，促使鼓膜生长。1周后取出棉片，如穿孔未能闭合，可重复上述操作，直至鼓膜愈合为止。
鼓膜成形术
可供移植的组织有皮肤、静脉、筋膜、骨膜、软骨膜等，从取材方便、存活效果等方面比较，则以颞肌筋膜为佳，其次推耳屏软骨膜。
鼓膜修补术对绝大多数病人经外耳道切口进路，能够提供良好的术野。若有外耳道严重狭窄，或前壁明显突出而无法窥视前方穿孔边缘时，可考虑经耳后进路手术。
1.经外耳道进路鼓膜修补术的方法
（1）移植组织的采取：宜在手术开始时进行，使其有充裕的时间晾干，便于移植。
①颞肌筋膜的采取：局麻后在同侧耳廓上方发际上1.5cm处，做一长约3cm的横形切口，经分离头皮下疏松结缔组织，显露紧贴近颞肌组织的筋膜。这层筋膜色白，较坚韧，厚薄适宜。在筋膜上做一小切口，插入剥离器沿肌肉表面分离。然后按所需大小剪下（图9.2.2.7.1-3），铺放在光滑的器皿或金属板上，任其自然干燥。切勿使用过热的灯泡烘干，以免破坏筋膜的胶原纤维结构，影响成活。取下的筋膜应比所需的面积大1/2倍左右。为便于铺放，植入前以70%乙醇脱水、固定，再以生理盐水洗涤其表面的乙醇。
②乳突部骨膜的采取：经耳后进路，可在同一切口内采取。若经耳道手术，则需另做耳后皮肤切口割取。在耳后沟偏后方0.5～1cm处做一长约3cm之切口（图9.2.2.7.1-4），切口深达皮下组织，经分离与骨膜外侧表面粘连之肌肉及疏松结缔组织，暴露贴在乳突骨面的骨膜。在骨膜上做一小切口，然后以骨膜剥离子紧贴骨面分离。骨膜与其内侧骨面结合较紧，分离时切勿用暴力，以免致骨膜穿孔。取下骨膜铺放在光滑的器皿上，用剪刀剪去表面多余组织，晾干备用（图9.2.2.7.1-5）。
（2）移植方法：鼓膜成形术的基本原理是为穿孔周边的上皮再生提供支架。移植方法正确与否对鼓膜穿孔的愈合，愈合鼓膜的形态、位置及其功能的恢复十分重要。目前鼓膜修补的移植方法种类很多，但主要有下列几种：①夹层法：将移植组织夹在外耳道皮肤及其相连的残余鼓膜上皮层与骨性鼓环及残余鼓膜纤维层之间（图9.2.2.7.1-6）；②内植法：将移植组织衬在残余鼓膜的内侧面，同时亦可将移植组织的后缘或其他周边夹在骨性鼓环与外耳道皮肤之间（图9.2.2.7.1-7）；③外植法：将移植组织放置于残留鼓膜纤维层及其骨性鼓环的外侧面（图9.2.2.7.1-8）。
上述各移植方法依其鼓膜穿孔的大小、部位，以及手术医师个人的习惯择用。一般来说，夹层法适宜于有残余鼓膜的中小穿孔；而内植法和外植法则适宜于残余鼓膜较少的大穿孔者。夹层法的优点是移植组织固定牢靠，易建立血运和成活，并保持良好的鼓膜位置和形态。缺点是手术操作较复杂，初学者不易掌握。内植法的优点是方法简单易行，不易形成钝角愈合和外侧愈合，可保持鼓膜锥形状态。缺点是移植物易与鼓室内壁粘连，或移植物与残余鼓膜内侧面脱离而易遗留裂孔。外植法的优点是移植床面积较大，移植物易成活，不易发生移植物与鼓室内壁粘连。缺点是易发生外耳道前壁与鼓膜角变钝，影响鼓膜的传音功能；不易去净残余鼓膜的上皮，而致鼓膜胆脂瘤珠或鼓室胆脂瘤。现公认，上述移植方法中夹层法最佳，其次则为内植法，外植法已很少采用。
①内植法（Underlay Method）：
A.切口：用鼻镜前后撑开外耳道口，以小圆刀从外耳道顶部12点钟处、软骨部与骨部交界处垂直向外切开，并沿耳轮脚前缘向上延伸1.5cm左右。切口内侧端深达骨面，外侧端不宜过深，以免切开颞肌而致出血。然后从骨性外耳道内侧下方6点钟处偏前开始，沿其后壁弧形向外上、达垂直切口的起点并继续向前延伸约2mm。骨性外耳道后壁的切口与鼓环的距离，依其后方残余鼓膜的多寡而定。残余鼓膜较少者，其切口离鼓环偏外一些（一般约5mm），反之其切口相应偏内（图9.2.2.7.1-9）。
B.剥离外耳道皮肤：用小剥离子沿外耳道做弧行切口，紧贴骨面将切缘内侧外耳道皮肤向鼓环侧分离，直至鼓环处。若外耳道前上骨棘较大而影响显露鼓膜和操作困难者，可将其暴露后用圆凿凿除。剥离外耳道皮肤时勿使用暴力，禁用较粗吸引器，以避免外耳道皮瓣撕裂或穿孔（图9.2.2.7.1-10）。
C.刮除穿孔边缘上皮：将剥离的外耳道皮瓣复位后，用弯针刺入穿孔缘，将穿孔缘上皮做环形分离。用小杯状钳将分离的上皮圈钳除，造成新鲜穿孔缘（图9.2.2.7.1-11）。
D.松脱纤维鼓环：将外耳道皮瓣向前翻起，暴露鼓膜纤维环附着处。用小剥离子从后方将纤维鼓环的周边紧贴骨性鼓环向内分离，松脱纤维鼓环。然后向上、向下、向前扩展。鼓膜松弛部则从上皮下分离，分离的顺序是由后向前，由上向下，将锤骨柄外侧上皮及内侧面黏膜以脱袜状剥离出（图9.2.2.7.1-12）。然后复位外耳道鼓膜瓣，以直角刀沿前方穿孔缘内侧伸入，向外钩出前方尚未分离的一小部分纤维鼓环，完成鼓膜移植床（图9.2.2.7.1-13）。若前方残留鼓膜较多，则省去后一步操作。
E.铺放移植组织：按穿孔的面积将移植组织剪成相应大小，以麦粒钳（或尖形摄子）夹住移植物的一侧边缘，沿耳道鼓膜瓣与锤骨柄之间缓慢送至前方骨性鼓环之外侧面。若前方残留鼓膜较多，没有分离纤维鼓环者，则移植组织送至前方近纤维鼓环内侧面。将浸有抗生素液的数块明胶海绵放入鼓室的前下方，以支持移植组织。然后复位外耳道鼓膜瓣，以弯形剥离子伸入穿孔缘与移植组织之间，仔细检查残留鼓膜与移植组织之间的重叠，以及移植组织有无皱褶情况。移植物与穿孔缘至少宜重叠2mm以上，以避免术后因残留鼓膜的离心性回缩而遗留裂孔（图9.2.2.7.1-14）。
F.填塞及缝合：以浸有抗生素液的明胶海绵块放置移植物及残留鼓膜的外侧面，然后再填入碘仿纱条（图9.2.2.7.1-15）。用丝线间断缝合耳道垂直切口之外侧段，以敷料包扎耳部。
②夹层法（Inlay Method；Sandwich method）：
A.切口：用与内植法相同的方法，先于外耳道顶部12点钟处做垂直切口。外耳道后壁的弧形切口的下端起始点因穿孔大小而有别。若右鼓膜后方穿孔，其下端起始点在7点钟处；若鼓膜下方穿孔，则在6点钟处；若鼓膜前方穿孔，则在4点钟处。沿外耳道后壁弧形向上切开，与垂直切口起点相连。其切口与鼓环的距离依其穿孔后方残余鼓膜的多少而定（同“内植法”）（图9.2.2.7.1-16）。
B.剥离外耳道皮肤：同“内植法”。
C.分离残留鼓膜的上皮层与纤维层：将外耳道皮肤剥离至鼓环后，从鼓环分离残留鼓膜的上皮层与纤维层。一般从后方残留鼓膜开始。用小剥离子先分离一处的纤维鼓环外侧面的上皮层。用小剥离子紧贴纤维鼓环向前分离，但对纤维鼓环的力量不能过大，以免造成纤维鼓环从鼓沟脱出。纤维鼓环与上皮层粘连甚紧时，宜先用弯针在它们之间沿鼓环的弧度划开，然后再用小剥离子继续分离。分离时要注意辨认上皮层与纤维鼓环间的关系，一般纤维鼓环的颜色较上皮层白，易区别。若最初分离处的纤维鼓环已松脱，应在另一处开始分离，待接近完成分离残留鼓膜上皮层与纤维层时，再分离松脱处的上皮层。这样可避免全部鼓环松脱而致无法继续分离。分离一处的上皮层后，将剥离子的凹面朝外，一半唇面贴紧骨性鼓环，另一半的唇面则贴在纤维鼓环的外侧面，然后向上、向下、向前分离。完成分离纤维鼓环外侧面上皮层后，向心分离至穿孔缘，以弯针或小剥离子切断穿孔缘上皮层与黏膜层之间的联系。如前方残留鼓膜较少，或因耳道鼓膜皮瓣遮挡看不清前方穿孔缘时，可将其皮瓣复位后从其穿孔缘离心性分离，并适当分离近鼓环处的外耳道皮肤与骨面，以增加移植床的面积。分离结束后要仔细检查，若锤骨柄及穿孔缘处有残留上皮层，应予以分离和钳除（图9.2.2.7.1-17）。
D.铺放移植组织：对鼓膜穿孔较大者，与穿孔相对应的鼓室腔内放入适当大小的明胶海绵块，以支持移植组织。对较小穿孔者，鼓室内不需放置明胶海绵。将移植组织剪成相应大小，以摄子夹住一侧边缘送入残留鼓膜纤维层及锤骨柄的外侧面上。铺平后将耳道鼓膜瓣复原，覆盖于移植组织的外侧面。这样移植组织被夹在鼓膜上皮层与纤维层之间。若鼓膜穿孔面积较大，残留鼓膜较少，移植组织的部分边缘要夹在外耳道皮肤与骨壁之间，以保证足够重叠。移植组织的周边要与覆盖的鼓膜上皮层之间重叠2mm以上，以利建立良好的血供和上皮再生（图9.2.2.7.1-18）。
E.填塞及缝合切口：同“内植法”。
2.经耳后进路鼓膜修补术的方法
此法的优点是：①手术野大，容易看到前方残留的鼓膜及鼓环，手术操作不受外耳道狭窄或骨性外耳道前壁隆起的影响；②耳后切口的瘢痕隐蔽；③可在同一切口切取移植组织。
（1）切口：
①耳后切口：沿耳廓附着的皱褶线外做弧形切口。切口的上下端离耳廓皱褶线0.5cm，切口的中点则离耳廓皱褶线2cm为宜。若取颞肌筋膜，切口的上端向前延长至外耳道前壁垂直延长线处（图9.2.2.7.1-19）。分离耳廓软骨深面并做成乳突骨膜瓣：在耳廓软骨深面与乳突骨膜之间进行锐性分离，直至骨性外耳道口后缘处。分离时为避免切透外耳道皮肤，最好以示指伸入外耳道口做引导。然后在颞线上和外耳道底壁下0.5cm向后做平行水平切口，近耳后皮肤切口处做垂直切口，使水平切口相连，形成U形骨膜瓣。以骨膜剥离子紧贴骨面将其分离至骨性外耳道口处，使其蒂部附于外耳道后壁皮肤。继之用小剥离子从外耳道骨面分离外耳道顶、后及下壁，向内深达近鼓环处（图9.2.2.7.1-20）。
②耳道壁切口：做耳道壁的皮肤切口，可以经耳道或耳后切口。切口的位置在乳突骨膜瓣附丽处的内侧，但与鼓环的距离依鼓膜穿孔的大小及部位决定。鼓膜穿孔大，残留鼓膜少，其切口与鼓环的距离要远一些（一般要求5～7mm），反之要近一些。若经耳后做耳道皮肤切口，宜先用注射针经耳道在所需切开的部位向后刺穿耳道皮肤（图9.2.2.7.1-21A），以作标记。然后在其标记处以尖刀沿外耳道后壁的弧度做与鼓环相平行的横行切口，上至近前上棘，下抵外耳道6点钟处偏前2mm处（图9.2.2.7.1-21B）。若外耳道皮瓣张力较大可择用下列两种补充切口。①在上述切口的上下两端各做一朝鼓环方向的纵行延长切口（图9.2.2.7.1-21C）；②在外耳道后壁切口的正中剪开，将皮瓣分成上、下两部向前翻起，形状酷似两扇门。后一种切口较适宜于穿孔较大、残留鼓膜较少者（图9.2.2.7.1-21D、E）。
（2）准备移植床：按修补穿孔的方式做不同的处理。若用夹层法修补，则将外耳道上、下、后三个壁的皮肤与残留鼓膜上皮层一并分离，将其向前翻起。以弯针去除穿孔缘上皮圈，再以小剥离子从前方穿孔缘完成前方残留鼓膜上皮层与纤维层之间的分离。若用内植法修补，则将残留鼓膜及其纤维鼓环从鼓沟分离，与外耳道皮瓣一并向前翻起。前方纤维鼓环宜用直角剥离子，从残留鼓膜内侧伸入向外分离（图9.2.2.7.1-22）。
（3）铺放移植组织：耳后进路其移植组织多用从同一切口部位切取骨膜瓣或另取颞肌筋膜（图9.2.2.7.1-23A）。铺放移植组织前鼓室内放置数块明胶海绵，然后按照“内植法”或“夹层法”（可参考“经外耳道进路鼓膜修补术的方法”）铺放移植组织。铺展移植组织后复位外耳道鼓膜瓣（图9.2.2.7.1-23B、C）。
（4）填塞及缝合切口：在外耳道鼓膜瓣及移植组织外侧面以抗生素明胶海绵块压紧。然后经耳道口填入碘仿纱条。耳后切口以丝线间断缝合，并以纱布、绷带加压包扎耳部。
注意事项
筋膜过上，筋膜太薄，供血创面不足，筋膜因压迫不当移位，和鼓室内壁粘连，术后感染等都是造成手术失败的原因。要保持上鼓室外壁的完整性，避免继发内陷上皮袋甚至胆脂瘤形成。
术后处理
耳部缝线1周拆除。2周后去除耳部包扎和外耳道口纱条。每日用较干的乙醇棉球填塞耳道口，3-4周后逐渐清理残余海绵，如手术成功，3-4周后新生鼓膜基本形成。术后应适当选用抗生素1-2周。
