下咽恶性肿瘤
目录
下咽恶性肿瘤的治疗
下咽癌的治疗方法有单纯放疗、单纯手术、手术加放疗、化疗和免疫治疗等。早期下咽癌可单纯放疗或单纯手术，单纯手术的疗效优于单纯放疗。但对Ⅲ及Ⅳ期患者，应采用综合治疗。目前普遍认为，在综合治疗中，手术加放疗是最有效的治疗方法，其疗效明显优于单纯放疗和单纯手术。
放射治疗
单纯放疗仅适用于肿瘤局限的T1病变。对于因手术禁忌证而不能手术者，放疗可作为一种姑息性治疗。下咽癌单纯放疗5年生存率为10%～20%。
在综合治疗中，根据各人的习惯可选用术前放疗或术后放疗。术前放疗量在40～50Gy，放疗后休息2～4周再手术。主张术前放疗者认为，术前放疗可消除超过外科切除线上的亚临床灶，控制手术野以外的转移淋巴结，缩减肿瘤浸润，使瘤床微血管、淋巴管闭锁，肿瘤内的活瘤细胞数目减少，增加手术切除的机会，避免术中的肿瘤种植，提高病人的生存率。术前放疗的缺点是模糊了肿瘤的原始边界，增加了准确切除肿瘤的困难，且使伤口愈合受到影响。主张术后放疗者认为，手术已将实体瘤切除，对病变的范围也已心中有数。在实施术后放疗时，对高度怀疑的部位，可给集中小靶区照射，而且可以比术前照射给予更高的剂量。术后放疗既可消灭术中脱落的癌细胞、消除区域淋巴结中之亚临床灶，而且可作为对术后病理证实切缘有肿瘤浸润者治疗的一种补救措旋。术后放疗的剂量为60～70Gy。
化疗
喉咽癌的辅助性化疗能否提高5年生存率，目前仍无结论性报道。姑息性化疗对晚期及复发性肿瘤有一定的效果，但作用的时间短暂。近年来有些学者主张诱导化疗，即在手术或放射治疗之前给予冲击量化学药物，以缩小或消灭肿瘤，然后再手术或放疗，以期达到既能有利于手术切除，防止术中肿瘤种植，又可减少肿瘤的复发、转移，提高病人生存率的目的。所用的药物有氨甲喋呤、博来霉素、长春新碱、5-氟尿嘧啶等。单一化疗药物治疗效果较差，目前多主张联合用药。
手术治疗
免疫治疗
概述
喉咽（laryngopharynx），又称下咽（hypopharynx），位于喉的后面及两侧，起于舌骨延线以下，下端在环状软骨下缘平面连接食管，相当于第3～6颈椎的前方。喉咽部在临床上分为3个解剖区。
1.梨状窝（piriform sinus） 梨状窝位于喉的两侧。上缘起自舌会厌襞，向下移行至环后食管，其内侧为杓会厌襞和环状软骨，外侧上部为舌甲膜，下部为甲状软骨翼板。
2.环状软骨后区 简称环后区（postcricoid region），相当于环状软骨上缘与下缘间的咽部。位于环状软骨后面和环咽肌区。起自杓状软骨及杓间区，下至环状软骨下缘与颈段食管相接。
3.下咽后壁区（posterior hypopharynx） 为覆盖于椎前的喉咽壁。起自会厌平面，下至环杓关节水平的下咽后壁。
原发于下咽部的恶性肿瘤少见，绝大多数（约95%）为鳞状细胞癌。梨状窝癌和下咽后壁癌多发生在男性，环后癌多发生在女性。下咽恶性肿瘤最常见的初发症状为咽部异物感，其他症状包括吞咽疼痛、吞咽不畅、声嘶、咳嗽或呛咳、颈部肿块等，晚期时患者常有贫血、消瘦、衰竭等恶病质的表现。肿瘤侵犯颈部大血管时可发生严重的出血。下咽癌的治疗方法有单纯放疗、单纯手术、手术加放疗、化疗和免疫治疗等。如肿瘤能早期发现，无论是单纯手术或是单纯放疗，其疗效都较好。但因下咽位置隐蔽，临床发现时多为晚期肿瘤，故此预后较差。
疾病名称
下咽恶性肿瘤
英文名称
laryngopharynx cancer
下咽恶性肿瘤的别名
喉咽恶性肿瘤
分类
耳鼻喉 > 咽及颌面疾病
ICD号
C13
流行病学
原发于下咽部的恶性肿瘤少见。在原发性喉咽恶性肿瘤中，绝大多数（约95%）为鳞状细胞癌。国外资料（1989）统计，下咽癌（carcinoma of hypopharynx）的发病率为0.8/10万。上海市（1986）的统计资料显示：男性的发病率为0.15/10万，女性为0.02/10万。中国医学科学院肿瘤医院在收治病例统计中发现，喉咽恶性肿瘤占头颈部恶性肿瘤的1.4%，占全身恶性肿瘤的0.2%。上海第一医学院耳鼻咽喉研究所（1983）根据病理资料分析发现，下咽癌占耳鼻咽喉肿瘤的1.9%。
下咽癌多发生在梨状窝，其次为下咽后壁，环后区最少。梨状窝癌和下咽后壁癌多发生在男性，而环后癌则多发生在女性。
下咽癌的好发年龄为50～70岁。
下咽恶性肿瘤的病因
吸烟
长期大量吸烟可导致呼吸道癌肿已成共识。在烟草燃烧时所产生的烟草焦油中的苯骈芘有致癌作用，吸烟可导致染色体畸变。下咽癌的病人中大多数都有长期吸烟的病史，而且吸烟的量较大，不少病人还同时酗酒。酒不仅能刺激黏膜，诱发黏膜上皮营养不良，而且有促进烟的致癌作用。
营养不良
缺血性贫血常导致喉咽部黏膜变化，如黏膜变薄，黏膜生发层表皮钉突消失，细胞内糖原减少或缺乏，咽、食管黏膜广泛萎缩，咽下困难，出现Plummer-Vinson综合征。本征一般发生于低血红蛋白性贫血的中年妇女，主要特征为口角裂开或裂缝，舌痛伴丝状乳头、继以蕈状乳头萎缩，并因食管狭窄或食管蹼而致咽下困难。国外文献报道，Plummer-Vinson综合征患者易发生环后癌。
病毒感染
在一定的条件下，EB病毒、人类乳头状瘤病毒都可能引起咽喉部黏膜的癌变。
其他
某些维生素或微量元素的缺乏、某些工业性或职业性损害、环境污染等，都可能成为促癌因素。
发病机制
肿瘤的生长与扩展
下咽癌大体以外突型为主，常有中心溃疡。梨状窝癌多呈浸润性生长，易于在黏膜下广泛扩散。肿瘤发生在梨状窝外侧壁时，常侵犯甲状软骨板，甚至可穿破甲状软骨板而累及喉外组织、甲状腺、皮肤及颈部血管等。肿瘤生长在梨状窝内侧壁时，常向内侵犯喉部，累及声带、室带，并可向后累及环后区，亦可经梨状窝前壁直接侵入声门旁间隙，造成患侧声带固定。梨状窝癌向上扩展则可侵犯舌根部，甚至腭扁桃体。梨状窝底部病变可侵犯声门下，晚期可侵入皮下，但很少侵犯颈段食管。环后癌多呈结节状，易侵犯环杓后肌和环状软骨，且常向下侵犯颈段食管。由于梨状窝与其接近，因此常早期受累。肿瘤晚期可侵犯环后全周、甲状腺和气管。下咽后壁癌多呈外突或浸润性生长，常沿后壁在黏膜下向上、下广泛扩散，因而可出现多发癌灶。肿瘤甚至可侵犯口咽和鼻咽，但很少侵犯椎前筋膜。
转移
下咽癌颈淋巴结转移率较高，就诊时50%～60%有颈淋巴结转移，其转移部位约60%为中、下颈淋巴结。下咽癌中，梨状窝癌的颈淋巴结转移率最高，可达60%～70%。下咽后壁癌和环后癌的转移率约为40%左右，但常出现双侧的颈淋巴结转移。下咽癌晚期可发生远处转移。
下咽恶性肿瘤的临床表现
咽部异物感
咽部异物感是下咽癌病人最常见的初发症状，病人常在进食后有食物残留感。此症状可单独存在达数月之久，因而常易被病人或医生所忽视而误诊或误治。
吞咽疼痛
初起疼痛较轻，以后逐渐加重。梨状窝癌或咽侧壁癌多为单侧咽痛，且多能指出疼痛部位。癌肿侵犯软骨或软组织，或肿瘤合并感染时，则疼痛加剧，且可向耳部放射。
吞咽不畅
肿瘤增大到一定体积，阻塞咽腔或侵犯食管入口时常出现吞咽不畅，严重时可出现吞咽困难。
声嘶
肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯声门旁间隙，或侵犯喉返神经时均可出现声嘶，且常伴有不同程度的呼吸困难。
咳嗽或呛咳
因声带麻痹、下咽组织水肿或肿瘤阻塞咽腔，在吞咽时唾液或食物可误入气管而引起呛咳，严重时可发生吸入性肺炎。
颈部肿块
约1/3的病人因颈部肿块作为首发症状而就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。
晚期表现
下咽癌晚期时患者常有贫血、消瘦、衰竭等恶病质的表现。肿瘤侵犯颈部大血管时可发生严重的出血。
下咽恶性肿瘤的并发症
下咽恶性肿瘤可有术后感染、肺部感染、切口出血、咽皮肤瘘、下咽狭窄、整复的下咽组织坏死、术后误吸严重等并发症。
实验室检查
细胞学检查：颈淋巴结穿刺细胞学检查可确定转移癌，有利于及时寻找和发现原发病灶。病理检查：病理检查是肿瘤确诊的依据，因此一旦发现下咽的病变应及时活检。活检可在间接喉镜或直接喉镜下进行，而有反复出血或呼吸困难者在取活检时应慎重。
辅助检查
常规X线检查
喉及颈侧位X线片可以观察喉内及椎前软组织情况。梨状窝肿瘤时则表现为梨状窝密度增高。肿瘤位于咽后壁、环后时则可以看到椎前软组织明显增厚，将气管推向前。喉受侵则声带和室带变形，喉室消失，会厌及杓状软骨变形，甲状软骨向外移位。
下咽、喉X线体层拍片
可以观察梨状窝情况，了解肿瘤喉内浸润的程度。
下咽、食管X线造影
用碘油或钡剂作X线对比造影来观察梨状窝、食管有无充盈缺损，钡剂是否通过缓慢、变细等，能发现梨状窝、环后及食管的病变，了解肿瘤的范围。
CT及MRI
CT能很好地显示肿瘤侵犯的程度及范围，并能发现临床上难发现的早期颈淋巴结转移。MRI通过三维成像，可立体的了解肿瘤侵犯的范围，区分肿瘤与其他软组织影，了解肿瘤与周围血管的关系，以及有无颈淋巴结转移等。
内镜检查
包括直接喉镜、纤维喉镜及食管镜检查。
下咽恶性肿瘤的诊断
临床检查
下咽癌早期由于缺乏特异性临床表现，因而易被误诊为咽炎或咽喉神经官能症。因此，凡年龄在40岁以上，长期咽部异物感或吞咽疼痛，尤其是伴有颈淋巴结肿大者，均需仔细检查颈部，常规检查咽、喉部，必要时需行X线片、CT、MRI检查，以便早期发现病变，避免误诊。
（1）颈部检查：先观察喉外形，注意有无喉体增大或不对称。然后将喉体对着颈椎左右移动，了解喉摩擦音是否消失，有无软垫子样感觉。在喉周围触诊，了解喉、气管旁有无肿块，甲状腺是否肿大。颈部有无淋巴结肿大。下咽癌时常出现一侧或两侧中、下颈深淋巴结肿大，且质硬、固定。
（2）咽喉部检查：患者出现以上症状时，除检查口咽部外，应常规行间接喉镜检查。注意观察下咽及喉部、梨状窝、环后、下咽后壁等处有无菜花样或溃疡型新生物；一侧梨状窝有无积液或食物滞留；下咽黏膜有无水肿等。早期环后或梨状窝肿瘤间接喉镜检查不易发现，对可疑病例应行内窥镜检查。
（3）内窥镜检查：包括直接喉镜、纤维喉镜及食管镜检查。在行纤维喉镜检查时如采用吹喇叭鼓气法则可发现下咽的早期病变。具体方法是从鼻腔插入纤维喉镜到达下咽时，嘱病人将食指放入口中，闭口用力鼓气。在梨状窝、食管入口瞬间开放时，则可发现环后、梨状窝及下咽后壁的微小病灶。直接喉镜检查和食管镜检查时病人比较痛苦，但能发现隐蔽的早期病变，还可及时活检，因而仍是目前常用的检查方法。
下咽的解剖分区及临床分类、分区
国际抗癌联盟（UICC）1992年第4版第2次修订本对下咽的解剖分区及临床分类、分区规定如下：
（1）下咽的解剖分区：（C12，C13）
咽-食管联接区（环后区）：杓状软骨和声带平面至环状软骨下缘。
梨状窝：从咽会厌襞至食管上端。外界为甲状软骨板，内界由杓会厌襞、杓状软骨和环状软骨所组成。
咽后壁：会厌谷底平面至环状软骨下缘平面。
（2）TNM的临床分类分区：
T 原发肿瘤。
Tis 原位癌。
T1 肿瘤局限在下咽部一个亚解剖部位。
T2 肿瘤侵犯一个以上下咽部亚解剖部位或邻近部位，无半喉固定。
T3 肿瘤侵犯一个以上下咽部亚解剖部位或邻近部位，有半喉固定。
T4 肿瘤侵犯邻近结构，如颈部软组织或软骨。
N 区域淋巴结。
M 远处转移。
鉴别诊断
咽炎及咽神经官能症
下咽癌早期常表现为咽异物感和咽喉疼痛，同时由于下咽部位隐蔽，原发灶较难发现，因而极易误诊为咽炎或咽神经官能症。故此，凡咽部症状持续，或出现进食梗阻感者，应作间接喉镜或纤维喉镜检查，必要时需作下咽、食管X线造影，以排除喉咽恶性肿瘤。
下咽部良性肿瘤
颈淋巴结核
下咽肿瘤以颈部肿块而作为首诊时常易误诊为颈淋巴结核。因此，凡40岁以上的患者，以颈部肿块就诊时，应仔细检查鼻咽、口咽、喉咽、喉及食管等处，并常规行胸部X线片。发现颈部肿块应及时穿刺行细胞学检查，以免误诊。
预后
下咽癌在头颈部肿瘤中属于比较难治，疗效较差的肿瘤。如肿瘤能早期发现，无论是单纯手术或是单纯放疗，其疗效都较好。但因下咽位置隐蔽，临床发现时多为晚期肿瘤，故此预后较差。一旦出现淋巴结转移，其根治机会将下降30%～50%。下咽癌中以梨状窝癌治疗效果最好。有报道称女性手术后疗效明显较男性为佳。单纯放疗，下咽癌的5年生存率为10%～20%、；单纯手术5年生存率为30%～40%；而综合治疗者其5年生存率可达到40%～60%。由此可见，综合治疗的生存率明显优于单纯放疗和单纯手术，故此应积极提倡有计划的综合治疗。
相关药品
博来霉素、长春新碱、氟尿嘧啶
