不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）
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基本信息
《不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）》由卫生部于2009年12月11日《卫生部办公厅关于印发心血管系统6个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2009〕225号）印发。
发布通知
卫生部办公厅关于印发心血管系统6个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2009〕225号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了不稳定性心绞痛介入治疗、慢性稳定性心绞痛介入治疗、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗、急性左心功能衰竭、病态窦房结综合征和持续性室性心动过速等心血管系统6个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处 胡瑞荣、付文豪
电 话：010-68792840、68792205
二○○九年十二月十一日
临床路径全文
不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）
一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南
1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。
2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
4.临床类型：
（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。
（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。
（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。
（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。
（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。
（三）治疗方案的选择及依据
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南
1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。
（2）CABG：对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。
4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。
5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。
（四）标准住院日为7-10天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。
2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）0-3天
1.必需的检查项目：
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心电图、超声心动图。
2.根据患者具体情况可查：
（1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；
（3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。
（七）选择用药
1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。
3.抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。
（1）β受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服。
（2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。
（3）钙拮抗剂：对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。
4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。
6.调脂药物：早期应用他汀类药物。
7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。
8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。
（八）手术日为入院第0-7天（如需要进行手术）
2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。
3.手术内置物：冠状动脉内支架。
4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。
5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。
6.必要时，介入术后住重症监护病房。
7.介入术后第1天需检查项目：血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。
（九）术后住院恢复3-5天，必须复查的检查项目
1.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。
2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。
（十）出院标准
1.生命体征平稳。
2.血流动力学稳定。
3.心肌缺血症状得到有效控制。
4.无其他需要继续住院的并发症。
（十一）变异及原因分析
1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。
2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。
3.病情危重。
4.出现严重并发症。
二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天
发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分| 到达急诊科（0—30分钟） | |||||
| □ 心血管内科专科医师急会诊 □ 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症 □ 确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案 □ 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险 | |||||
| 长期医嘱: □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ 一级护理或特级护理 □ 记24小时出入量 □ 卧床 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ 吸氧 □ 镇静止痛：吗啡（酌情） □ 静脉滴注硝酸甘油 | |||||
| □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ 特级护理 | |||||
| □无 □有，原因： 1. 2. | |||||
| 时间 | |||||
| 主要诊疗活动 | |||||
| 重 点 医 嘱 | |||||
| 主要护理工作 | |||||
| 病情变异记录 | |||||
| 护士签名 | |||||
| 医师签名 | |||||
| 时间 | |
| 主要诊疗工作 | |
| 重 点 医 嘱 | |
| 主要护理工作 | |
| 病情变异记录 | |
| 护士签名 | |
| 医师签名 | |
| 住院第4-6天（普通病房第1-3天） | |
| □ 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 □ 确定下一步治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成“转科记录” □ 完成上级医师查房记录 □ 血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗 □ 预防手术并发症 | |
| 长期医嘱: □ 不稳定性心绞痛护理常规 □ 二级护理 □ 床旁活动 □ 低盐低脂普食 □ β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI或ARB治疗（酌情） □ 口服硝酸酯类药物 □ 阿司匹林+氯吡格雷联用 □ 术后应用低分子肝素2-8天 □ 调脂治疗：他汀类药物 □ 钙拮抗剂（酌情） | |
| □ 疾病恢复期心理与生活护理 □ 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □ 二级预防教育 | |
| □无 □有，原因： 1. 2. | |
