临时性心脏起搏
目录
手术名称
临时性心脏起搏
临时性心脏起搏的别名
暂时性心脏起搏；temporary heart pacing；临时心脏起搏
分类
ICD编码
37.7801
概述
应用双极心内膜或心外膜电极连接体外起搏器起搏达到诊断和治疗目的称为临时性心脏起搏。电极放置时间为1～2周，最长不超过4周，4周后若不能恢复正常心律时应改为永久性心脏起搏。
适应症
起搏在4周内可停止者为临时性起搏。临时性心脏起搏适用于：
1.完全性房室传导阻滞 手术后发生的三度房室阻滞其异搏点很不稳定，无论有无症状均应临时起搏。
2.莫氏二度Ⅱ型或高度房室传导阻滞可做预防性的房室顺序临时起搏。
3.双束支或三束支阻滞将要接受全麻及大手术病人。
4.单一束支阻滞进行Swang-Ganz导管插管时。
5.左束支阻滞加P-R延长者。
7.由于心动过缓引起频发室性早搏或室速，应用抗心律失常药物可使心率进一步下降者。
8.任何原因引起的症候性心动过缓并影响正常血流动力学以及可能继发心跳骤停者（药物中毒、酸中毒、电介质紊乱等）。
9.在复杂的先天性或后天性心脏直视手术后，即使复苏后未发生传导障碍亦应常规进行临时性心外膜-心肌电极的埋植。
近年来多主张在心脏直视手术后应用房室顺序起搏（DVI或DDD），不但可以提供良好的血流动力学效应，而且可以预防及治疗手术后的心律失常。
10．保护性起搏应用于永久性心脏起搏术前、冠状动脉造影、电复律及全身麻醉前心率明显过缓者。
手术方法
最佳起搏方式的选择
决定施行心脏起搏后，选择最佳起搏方式是保证最优效果的重要因素。以下是根据不同的传导障碍选择最佳起搏方式的原则。
1．窦房功能正常的房室传导阻滞 首选VDD起搏，其次为DDD起搏，而VVI起搏不是理想的起搏方式（除非合并持续心房颤动或心房扑动），而AAI则为禁忌。
2．房室传导正常的病窦综合征 首选AAI，若变时性反应不正常可选用AAIR。
3．慢快综合征 选用VVI或VVIR。
4．双结病变 DDD或DDDR。
虽然上述情况都可应用VVI起搏，但从血流动力学效果及远期疗效观察，除非合并持续性心房颤动或扑动，应尽量不用VVI起搏。
临时性心外膜-心肌起搏
心脏直视手术结束后即可埋植临时心外膜或心肌电极。可用不锈钢或铂铱合金为导体，硅胶或聚氨酯为绝缘层的导线，将其一端的绝缘层剥去1～1.5cm做为电极，用5-0聚丙烯线做8字缝合，将2根电极固定于右心房或右心室壁上，2根电极距离为1.5～2.0cm。亦可应用特制的Medtronic 6500型心肌电极行心脏起搏。若行房室顺序起搏则在心房壁及右心室壁各埋植2根电极（图6.56.1-1）。电极远端经皮肤切口引出体外与相应的临时起搏器连接。
经静脉临时性心脏起搏
临时性心脏起搏主要应用经静脉心内膜起搏，可选择下述静脉作为电极进路。
（1）锁骨下静脉穿刺法：近年来临床上广泛应用锁骨下静脉穿刺和插入临时性或永久性起搏电极以及静脉输液。准确的锁骨下静脉穿刺可以快速而可靠的将电极送入心腔内。因此锁骨下静脉穿刺已成为临时性起搏电极进路的主要途径之一。
锁骨下静脉的穿刺方法是病人取头低足高位，头部转向对侧，在锁骨下缘约1cm处，相当于锁骨中点稍内侧穿刺进入静脉，穿刺时进针与皮肤呈30°，针头方向指向胸骨切迹上凹，在锁骨与第1肋骨的间隙探找锁骨下静脉，保持针管内负压。一旦刺入则有静脉血回血，移去针管，送入导引钢丝，在X线透视下证实钢丝达右心房和下腔静脉，可送入扩张管和鞘管，随后拔除钢丝和内鞘管导入起搏电极。
（2）股静脉穿刺法：利用股静脉穿刺进行临时性心脏起搏不是一种理想的进路。这是由于电极不易固定，病人不方便，又容易发生切口污染。但股静脉穿刺比较简单，标志清楚，可作为短时间的临时起搏。股静脉位于股动脉的内侧，股静脉穿刺时在腹股沟扪及股动脉搏动最明显处其内侧穿刺即为股静脉。当针头进入股静脉回抽为静脉血，然后送入导引钢丝及扩张鞘管，迅速移去导引钢丝和血管扩张器，把起搏电极由外鞘管腔内插入，行心脏起搏。
（3）颈内静脉穿刺法：颈内静脉穿刺法大体与锁骨下静脉穿刺方法相同，颈内静脉位于颈动脉外侧，穿刺点取右侧胸锁乳头肌的胸骨头和锁骨头之间进针，指向右下侧偏外方，穿刺时不宜进针过深和偏内，避免伤及胸膜顶端或颈动脉。穿刺后按上述相同方法插管。
插管后的电极导管头端通常送入右室心尖部，测试起搏阈值应＜0.5V，在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。起搏电压通常为阈值的2～3倍，试测起搏和感知功能满意后将导管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。
操作后管理
临时性心脏起搏的术后处理
临时性心脏起搏后的护理极为重要，特别是对起搏器依赖的患者，护理的任务主要是时刻严密监测起搏功能并保证电极不发生移位。一旦电极移位，起搏器依赖的患者即可发生心室停搏、阿-斯综合征，甚至心室颤动。
患者回到监护室后，首先要做好心电持续监护和检查静脉通道是否通畅，继而必须完成以下事项：
2．插静脉导管处的局部监护，如有无渗血及血肿等。
3．与起搏器有关的监护，起搏电极应与起搏器紧密连接，稳妥可靠，把起搏器的透明塑料面罩必须盖在原位。
4．患者体位必须保持舒适，观察有无腹壁、膈肌与起搏次数相一致的抽动。
5．记录起搏开始时间、电极位置、起搏方式及起搏次数、输出幅度及感知度，有改变时应及时记录；有异常时应及时报告主管医师。
6．临时起搏电极一般都在皮肤上用缝线固定。电极进入皮肤切口处应经常保持干燥、清洁，查看有无感染及炎症现象。包扎敷料应每日更换，并在电极出皮肤处敷以薄层抗菌软膏。特别是经肘静脉切开插入电极时，应用夹板固定肘关节以防止过度外展使电极脱落。
7．体外起搏器必须放置在安全而且容易观察的地方，如悬挂在床头或固定在患者身体的某一部位。起搏器与皮肤接触的部位必须用棉垫或薄海绵隔开，以免压伤皮肤。
8．要严格注意周围电场对临时起搏电极可能造成的危险。临时起搏电极是一个低阻抗，直接与心内膜接触的通路，因此微小的电流通过电极即可引起电击或发生心室颤动。对所有接触带有临时起搏器的患者，医护人员必须避免用任何金属物接触临时起搏电极的插头。在防止周围电场可能造成的危险方面应注意以下几点：①只能应用电池做电源的临时起搏器。②临时起搏电极的插头不能和任何液体、金属导体接触，也不可用手去接触没有绝缘的部分。③若电极插头未插入起搏器孔内，插头的无绝缘部分必须隔离（如用橡皮手套或塑料、硅胶帽）。插头不得接触皮肤或悬吊于空气中。④使用中应严格检查插头是否可靠地固定在插孔内，固定装置是否锁紧。⑤注意电极插头与插孔的极性（阴极及阳极是否正确）是否符合。⑥尽量避免使用不必要的延长线或连结器，因为导线延长可增加微电流电击的危险。⑦不要在起搏器连接电极的工作状态下更换电池。⑧体外起搏器进行固定频率起搏时，不受外界电磁干扰，但R波抑制型按需起搏器受外电场的干扰。一定强度的电信号可使按需起搏器感知而停止发放脉冲，这时对一个依赖起搏器的患者说来会造成心脏停搏。在用半导体收音机监听起搏脉冲时，应注意是否会抑制脉冲发放，有的半导体收音机放置在起搏器附近时会造成停搏。⑨对应用临时起搏器的患者，不宜使用单极高频电刀或电凝器，因为强干扰可造成按需起搏器的抑制，当应用300Ws以上的能量行心脏电转复时可以破坏起搏器电路。不要在起搏病人床旁应用移动电话。
9．起搏器起搏故障的排除 一旦起搏器发生起搏故障，必须及时查找原因并迅速加以排除。以下几点可做为查找起搏失灵的线索：①起搏器开关是否在开"ON”的位置?②起搏器的各项控制钮是否正确?③心电图记录或示波是否有起搏脉冲标记?④每一起搏脉冲钉样标记后是否都有QRS波群?⑤电极的末端插头是否正确而牢固地插入临时起搏器的插孔内?⑥有无部分金属插头未插入插孔内，并和其他物品接触?⑦听诊心尖部的心跳次数是否和起搏频率相一致?⑧患者的体位是否影响起搏次数?⑨是否有膈肌或胸、腹壁与起搏同步的抽动次数?⑩患者咳嗽或做深呼吸运动时是否有起博失常现象？（11）周围有无电磁场干扰?
下表中列举各种故障表现与处理方法。
临时性心脏起搏常见的故障与处理
| 故障表现 | 原 因 | 排除方法 |
| 无起搏脉冲 | 感知度过灵敏电池耗尽插头松动导管电极折断 | 降低感知度更换电池拧紧插头更换电极 |
| 有起搏脉冲 | 电极移位 | 重新安放电极 |
| 无心室夺获 | 电池耗尽电极绝缘层破损 | 更换电池更换电极或修复破损处 |
| 起搏次数不稳定 | 起搏器线路故障 | 更换起搏器 |
| 感知丧失 | 电极移位感知度低起搏器线路故障 | 重新安放提高灵敏度更换起搏器 |
| 超感知 | 感知过灵敏外界电磁干扰电子线路故障 | 降低感知度排除干扰更换起搏器 |
| 起搏引起的心律失常 | 输出过高按需功能故障起搏后早搏增加 | 降低输出调整或更换起搏器加速起搏或用适当的药物 |
| 胸壁，膈肌 | 心室穿孔 | 重新置入电极刺激 |
| 刺激 | 输出过高 | 降低输出 |
并发症
1．电极移位 多发生在术后2周内，表现为阈值升高或起搏失灵，心电图描记仍有脉冲标记，但无除极波，X线摄片可证实之。处理为重新安置电极。
2．阈值升高或输出阻滞 表现为心电图上有脉冲标记，但无除极波，或表现为间断起搏失灵，X线胸片证实电极位置正常。处理为程控输出能量。
3．感知障碍 低感知表现为按需功能丧失，过感知或误感知表现为脉冲发放受抑制（肌电感知或T感知）。处理为程控感知度。
4．电极断裂 表现为起搏失灵，多发生在经锁骨下静脉穿刺植入电极时，锁骨和第1肋骨压迫所致。X线摄片可证实之。处理为植入新电极。折断电极之近端可取出。
5．心肌穿孔 表现为阈值升高，起搏失灵及膈肌与起搏脉冲发放相一致的抽动。X线摄片可证实之。处理为将电极复位，一般不会发生大出血及心包填塞。
6．切口感染及血行感染 必须取出起搏器及电极导线，在控制感染的前提下重新埋植起搏器。
7．血栓形成及血栓性静脉炎 表现为手术侧上肢水肿，局部压痛，多可在建立侧支循环后症状消失。处理为患肢抬高、局部理疗及应用抗凝治疗。术后服用小量阿司匹林可预防血栓形成。
备注
心脏起搏患者的随诊
1．对起搏患者，必须定期在门诊随诊观察，以便及时判断起搏器工作情况，电源消耗情况，有无起搏综合征及其他可能发生的并发症。
2．向患者提供起搏随诊手册，建立随诊档案或微机数据库，并将每次随诊起搏器参数进行登记比较。
3．出院后每3个月或半年应随诊1次，必要时摄X线胸片及做动态心电图，运动试验等检查。根据检查结果安排随诊时间间隔。
4．必须嘱咐患者每日测脉搏，若脉搏次数低于程控的低限，应及时到医院随诊检查。
5．随诊时除对起搏参数进行检测外，应询问患者有无头晕、晕厥、气短、胸闷及心衰等症状，血压有无改变等。若有症状出现应进一步确定与起搏有无关系，并及时进行处理。
