主动脉弓部置换术
目录
手术名称
主动脉弓部置换术
主动脉弓部置换术的别名
主动脉弓置换术
分类
ICD编码
38.4504
概述
主动脉弓部动脉瘤外科治疗是一种比较复杂的手术，手术危险性大、死亡率较高。1957年，DeBakey首次成功地在体外循环下应用同种主动脉置换升主动脉和主动脉弓，脑保护采用无名动脉和左颈总动脉灌注。1975年，Griepp等应用深低温（食管温度10～15℃）停循环技术手术治疗主动脉弓部瘤，简化了手术操作方法。1980年，Crawford等采用腔内吻合技术（graft inclusion technique） 将主动脉弓3个分支与人造血管吻合，有效地解决了出血或止血困难的问题。1981年，Cooley等对Ⅰ型夹层动脉瘤常规采用深低温停循环和远端开放吻合技术（open distal anastomosis technique）。1983年，Bort等在手术置换主动脉弓部瘤时应用了“象鼻”技术（elephant trunk technique）。1990年，Veda等应用深低温停循环和持续上腔静脉逆行脑灌注技术，有效地延长了停循环的时间，并已成为目前常用的方法之一。
适应症
主动脉弓部瘤最常见的手术适应证是Ⅰ型和Ⅱ型主动脉夹层，其次是主动脉壁中层囊性变和动脉硬化所致的升主动脉瘤和弓部动脉瘤。单纯弓部囊性或假性动脉瘤比较少见。一般认为有症状的主动脉弓部瘤，同时伴有主动脉瓣病变的升主动脉和弓部瘤，Ⅰ型和Ⅱ型主动脉夹层是主动脉弓部置换术的主要适应证。主动脉弓置换术的手术目的是预防动脉瘤破裂，以及恢复脑部供血动脉的正常血流。
禁忌症
与升主动脉置换术相似，术前有脑中风病史者并非手术禁忌证，但明显增加术后脑部并发症的发生率。急性升主动脉夹层并发偏瘫者，并非急诊手术的禁忌证。
术前准备
高龄、动脉硬化性动脉瘤，既往有脑中风病史者等，术前最好做脑血管造影，除外颅内动脉瘤。同时对疑有冠心病者或年龄≥40岁，术前最好常规做冠状动脉造影检查。
手术步骤
1.切口
采用胸骨正中切口，如弓部瘤巨大或分支血管近端受累者，可向左颈部适当延长切口（图6.50.6-1）。
2.显露
用摆动锯锯开胸骨后，先分离胸骨后组织，逐渐撑开胸骨，游离无名静脉，分离无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉分支近端，在尽量保持纵隔胸膜完整的情况下，游离远端弓部瘤的下缘和上缘，同时注意防止损伤左迷走神经和喉返神经，可用脐带线牵引神经。直至游离至降主动脉近端或主动脉峡部。如瘤体较大，可在平行循环降温期间游离。
3.建立体外循环和心肌保护
做股动脉插管和上、下腔静脉分别插管。建立体外循环，经右上肺静脉放置左心减压管。经主动脉根部或左、右冠状动脉口直接灌注首剂心脏停搏液，而后改用经冠状静脉窦持续灌注冷血心脏停搏液。
4.脑保护的方法
主动脉弓部瘤手术成功的关键因素之一是有效的脑保护，也是影响弓部瘤手术普及的最主要因素。目前临床上应用的方法主要有3种：
（1）深低温停循环技术：也就是应用深低温进行脑保护。中心温度（肛温或膀胱温度）15～20℃时，停循环的安全时间为40～50min，超过60min，将引起明显的术后脑损害表现。一般要求在停循环时脑电活动消失，或者颈内静脉血氧饱和饱和度90%以上。由于停循环时间有限，故此方法不适合复杂的弓部动脉瘤手术。
操作方法：全麻气管插管成功后，放置肛温或膀胱温度探头，以及食管温度探头。建立体外循环，平行循环降温，同时头部置冰帽降温和用降温毡体表降温，降温期间血温和中心温度差不应超过10℃。在降温期间进行瘤体分离和3个分支血管近端的游离，并预置分支血管束带。
如需同时行主动脉瓣置换或升主动脉置换，或行Bentall手术，或者其他心内手术时，则可在降温至中心温度28～33℃时，阻断升主动脉，灌注心脏停搏液，在心脏停搏后行上述手术操作，一般在降温至中心温度15～20℃前，有比较充裕的时间完成上述手术操作，这样可节省手术时间。
当中心温度降至15～20℃时，最好继续维持当时血温，继续降温10～15min，以保证脑组织和全身其他组织呈均匀的降温。
到达降温要求时，头低位30°，逐渐停止体外循环，同时加大静脉回流血1000～1500ml。然后停止循环，束紧弓部分支血管或用哈叭狗钳分别阻断弓部3个分支血管，以防空气进入脑血管内。松开主动脉阻断钳，纵行切开弓部瘤（图6.50.6-2），吸尽瘤体内血液，检查弓部和降主动脉近端病变情况，根据动脉弓病变的性质、范围和类型，行半弓置换、全弓置换、或者行“象鼻”手术。
当完成弓部瘤手术操作后，经股动脉插管灌注血液排气，在人造血管近端口有充分的血液溢出后，阻断人造血管无名动脉近端，人造血管插入排气针，开放弓部3个分支血管，逐渐恢复全身灌注和复温（图6.50.6-3）。在复温期间完成远、近端人造血管对接吻合，或完成在停循环前尚未完成的心内操作或近端的Bentall手术等。
复温期间血温和组织温差不应超过10℃，一般降温时间约为45min，复温时间约为60min，至肛温35℃时即可停止复温。
为加强停循环期间脑保护，在停循环前，可应用甲基强的松龙（7mg/kg）和硫贲妥钠（7～15mg/kg）。降温和复温期间均应随时监测血糖，应用胰岛素维持血糖在11.1mmol/L以下，以防发生脑水肿，同时注意补钾。
（2）深低温停循环逆行脑灌注技术：在深低温停循环期，切开弓部动脉瘤后，经上腔静脉插管，行逆行灌注。此方法可以在停循环期间，维持脑组织一定血流的灌注。故停循环的安全时间可达90min，脑保护效果明显优于单纯深低温停循环，适用于各种复杂的弓部瘤手术，是目前最常用的方法。
操作方法：基本操作方法与深低温停循环相似。在建立体外循环时，应将动脉供血管和上腔静脉引流管间置另一通道，呈Y形连接（图6.50.6-4），用作停循环期间行上腔静脉逆行灌注。降温和复温的要求与深低温停循环相同，在停循环后，头低位30°，钳夹上腔静脉管，动脉端回血约1000～1500ml，开放上腔静脉和股动脉灌注管间的旁路，行上腔静脉逆灌（图6.50.6-5），但必须维持右颈内静脉压小于25～30mmHg，颈内静脉压过高有引起脑水肿的危险。术中可见无名动脉、左颈总动脉有暗红色的血液回流，回流血量的多少，与灌注流量有密切关系。一般要求上腔静脉的灌注流量为250～500ml/min。
当弓部瘤远端处理完毕，其3个分支血管也已与人造血管吻合后，继续行上腔静脉逆灌，同时缓慢松开股动脉管阻断钳，行头部动脉和降主动脉排气。当血液自人造血管近端溢出后，钳夹Y形管，松开上、下腔静脉的引流管，紧贴无名动脉的近端阻断人造血管。此时，可以逐渐恢复股动脉灌注流量至常规体外循环，并行复温，同时将头部升至正常位置。在复温阶段可以进一步完成心内操作或主动脉根部操作，术毕开放置于人造血管上的主动脉阻断钳，行心脏排气。
（3）选择性脑灌注技术：应用择性脑灌注技术手术治疗主动脉弓部瘤是DeBakey等于1957年首次成功应用，但他当时应用3个或2个分支血管分别插管，行常温血液灌注，阻断降主动脉和升主动脉近端后施行弓部置换术，这项技术需要多个灌注泵，分支血管插管易出现术后脑部并发症。故日后临床应用并不多，特别是在深低温停循环临床应用后，只有较少术者采用此方法。20世纪80年代后期，已有不少学者在全身深低温停循环期间，应用15～20℃的冷血灌注无名动脉和左颈总动脉，流量为300～800ml/min，临床应用取得比较满意的效果，重要的是其脑保护的安全时间明显长于前述两种技术，而术后脑部并发症的发生率并无明显升高。最近，有作者根据大脑基底部Willis环的功能，仅灌注无名动脉，血流通过Willis环而保护左侧大脑，临床上也取得了较好的效果。
操作方法：股动脉插管和上、下腔静脉插管建立体外循环，并行循环降温至肛温28～30℃，可阻断升主动脉，依据主动脉瘤病变性质和范围，行主动脉根部或冠状动脉开口直接灌注心脏停搏液，心脏停搏后改用持续冠状静脉窦逆灌保护心肌。此时继续降温，同时可行心内手术或主动脉近端手术。
在无名动脉和左颈总动脉插入带气囊的灌注管，当降温至肛温15～20℃时，停循环，无名动脉和左颈总动脉灌注管的气囊注入生理盐水后阻断血流，用另一血泵灌注上述两个灌注管提供脑部血流（图6.50.6-6）。流量为10～15ml/（kg·min），维持右桡动脉压力为50～70mmHg。同时阻断左锁骨下动脉。切开弓部瘤体，根据病变情况行全弓或“象鼻”手术。远端吻合完毕后，松开左锁骨下动脉束带和无名、左颈总动脉灌注管的气囊，行远端排气。充分排气后钳夹人造血管的近心端，停止脑灌注，恢复股动脉灌注和全身体外循环，逐渐复温。在复温期间完成近端和远端人造血管的吻合。
5.置换主动脉弓
行主动脉弓部瘤切除和人造血管置换术的方法应依据弓部瘤的性质、病变范围和程度等而定，而对缺乏手术经验者，宜从简单的弓部置换术开始，逐渐过渡到复杂的弓部手术。目前常用的手术技术主要有下述3种：
（1）半弓置换术：主要适用于升主动脉瘤累及弓部近端，Ⅰ型或Ⅱ型急性夹层，或病情危重，不宜行全弓置换术者。
手术方法：采用单纯深低温停循环或深低温停循环逆行脑灌注技术。在降温期间游离主动脉弓的上缘、下缘及前壁至降主动脉峡部，注意保护迷走和喉返神经，或在降温期间可先完成近端的Bentall手术（图6.50.6-7）。当降温至肛温15～20℃时，停循环或附加上腔静脉逆行灌注，纵行剪开瘤体（图6.50.6-7A），保留弓部的大弯侧，也即3个分支血管的主动脉壁，将弓部的小弯侧剪至降部，使主动脉弓呈鸭舌样（图6.50.6-7B），用3-0或4-0聚丙烯线连续内翻缝合后壁，再连续缝合前壁，如主动脉壁结构不良，应用毛毡条加固吻合，可以有效地防止术后出血或渗血。
另一种手术技术是在纵行剪开瘤壁后，不切除瘤壁，而行连续的腔内吻合，术毕将瘤壁修剪后缝合包绕吻合口，可以有效地防止渗血和出血。
（2）全弓置换术：适用于升主动脉和弓部真性动脉瘤，Ⅰ或Ⅱ型动脉夹层，也适用于单纯的弓部瘤。
手术方法：由于全弓置换术手术时间较长，一般应采用深低温停循环逆行脑灌注或者选择性脑灌注技术。
首先在降温期间游离弓部瘤至降主动脉峡部，保护好迷走神经和喉返神经。期间可行主动脉瓣置换或Bentall手术等。
降温至肛温15～20℃时停循环，经上腔静脉行逆行脑灌注或者经无名动脉和左颈总动脉行选择性脑灌注，纵行切开动脉瘤（图6.50.6-8A）。
修剪弓部瘤体，但保留瘤体的下壁和后壁（图6.50.6-8B），选择合适的人造血管，用3-0或4-0聚丙烯线先缝合降主动脉口，而后缝合弓部包含3个分支血管开口的后壁（图6.50.6-8C），最后连续缝合前壁，术毕行股动脉灌注排气，此时应充分注意弓部分支血管的排气，同时停止上腔静脉逆灌或选择性脑灌注。充分排气后钳夹人造血管（图6.50.6-8D）。最后将人造血管与升主动脉近心端吻合，人造血管排气，开放阻断钳。如各吻合口无出血或渗血，则可剪除瘤体壁，否则，可以用瘤体包绕人造血管，以达到止血的目的。
（3）“象鼻”手术：适用于累及升主动脉、弓部和降主动脉的广泛性动脉瘤，或者升主动脉和弓部瘤合并有Ⅲ型夹层，也可用于急性Ⅰ型夹层。“象鼻”手术的主要目的是为后期行降主动脉瘤手术时，可以利用旷置于降主动脉腔内的人造血管，便于降主动脉近端的吻合。此外，对Ⅰ型或Ⅲ型急性夹层病人，“象鼻”手术可以利用置入降主动脉腔内的人造血管，起到隔绝或封堵位于降主动脉近端的夹层破口作用，甚至可以达到完全根治Ⅰ型或Ⅲ型急性夹层的作用。
手术方法：必须应用深低温停循环逆行脑灌注或选择性脑灌注技术，以免因手术操作时间长而引起脑组织严重损害。在停循环后纵行剪开瘤体至降主动脉近端，行逆行脑灌注或选择性脑灌注。根据术中所测得的降主动脉直径，选择恰当的人造血管，将人造血管按图6.50.6-9A～C所示方法，置于降主动脉腔内。应注意留置在降主动脉腔内的人造血管不宜过长，一般为10cm左右，以免影响肋间动脉血供，造成截瘫的严重并发症。
用3-0或4-0聚丙烯线连续缝合人造血管和降主动脉开口（图6.50.6-9D），此时，要防止损伤迷走和喉返神经。吻合完毕后将套叠在远端人造血管腔内的近端人造血管拉出（图6.50.6-9E），在人造血管相对应于弓部3个分支血管的开口处，片状剪除人造血管的上部，按前述全弓置换的方法，完成弓部分支血管的吻合。此时，必须在近无名动脉的人造血管插入另一动脉灌注管，或者如图6.50.6-9F所示连接动脉供血管。在股动脉灌注排气后钳夹人造血管，同时停止上腔静脉逆灌或选择性脑灌注。利用连接人造血管的动脉供血管，恢复正常的体外循环，并持续复温。最后将人造血管与近端主动脉吻合（图6.50.6-9F），人造血管插入排气针，开放阻断钳，行心脏排气。鱼精蛋白中和肝素后，如吻合口仍有渗血，则将残留的瘤壁包绕人造血管，可以达到完全止血的目的。
术中注意要点
1.选择合适的脑保护方法
目前所用的脑保护方法有3种：单纯深低温停循环、深低温停循环逆行脑灌注、选择性脑灌注。3种方法停循环的安全时间有明显的区别。如非主动脉夹层或仅行半弓置换者，可以采用单纯的深低温停循环，如为主动脉夹层或需行全弓置换或“象鼻”手术者，应采用后两种方法。
2.选择合适的手术方法
对于急性Ⅰ型主动脉夹层者，可以仅做升主动脉置换或半弓置换术，但技术熟练或病人全身情况较好者，可做全弓置换或“象鼻”手术。
3.保护迷走和喉返神经
在游离主动脉弓远端时，应仔细确认迷走和喉返神经，将神经先游离后放置束带牵引，特别要注意在游离弓部下缘的远端时，防止损伤喉返神经。
4.防治吻合口出血
这是保证手术成功的关键因素之一。目前一般采用腔内吻合技术，故不必广泛游离主动脉弓部瘤，主要是显露出3个分支血管和弓的下缘，这样可以避免广泛游离所引起的创面渗血，同时在吻合术毕可利用残留的瘤壁包绕人造血管和吻合口，起到压迫止血的作用。吻合时针距均匀，边距至少5mm，如瘤壁比较菲薄或脆弱，在其外膜或内膜应加用毛毡条加固吻合口。停止体外循环前应至少超滤出适量的液体，使血球压积达到28%以上。鱼精蛋白中和肝素后，应输血小板10～20U，最好输新鲜血，必要时可加用冷沉淀6～10U。经上述方法处理后，一般可以达到满意的止血效果。
5.注意脑保护
确实可靠的脑保护也是保证手术成功的关键因素之一。重点注意以下问题：
（1）要根据停循环的时间长短，确定降温的深度，如估计停循环时间要超过60～80min，则中心温度应降至15～18℃。
（2）降温达到预定的要求时，仍应继续转流10～15min，使组织均匀降温。
（3）降温和复温的速度要充分注意，避免血温和中心温度的温差＞10℃。
（5）降温和复温期间均要监测血糖浓度，保持血糖≤200mg/ml，以免引起脑水肿。
（6）行上腔静脉逆行灌注时，要保证颈内静脉压≤25～30mmHg，而做选择性脑灌注时，保持右桡动脉压≤50～70mmHg，压力过高均可引起脑水肿。
（7）在停循环期头颈部位置冰帽降温。
术后处理
1.严格控制血压
要求在术后24h内，动脉收缩压维持在100～120mmHg，以防止吻合口出血、渗血或撕裂，同时可以减轻或减少脑部并发症。
2.严格观察和治疗神经系统并发症
主动脉弓部瘤术后脑部并发症是术后早期死亡的主要原因。停循环时间愈长，脑部并发症发生率愈高。术后应严格观察瞳孔大小、对光反应，神志变化，以及有无精神异常表现，同时注意有无定位体征，一旦疑有颅内出血、脑栓塞等，应及时行脑部CT检查，同时应用激素和脱水、利尿剂，防治脑水肿。术后精神异常一般经对症用药后，可以完全消失。
3.注意保护肾功能
部分病人术前有轻度肾功能不全，深低温停循环对肾功能也有较明显的影响。术后3d内，至少每日查肾功能两次，一旦出现肾功能减退，及时应小剂量多巴胺［2～3μg/（kg·min）］持续静滴。必要时尽早行腹膜透析治疗或行血液透析治疗。
4.预防感染
由于手术和体外循环时间长，创面大，术后较一般心脏手术病人易并发切口感染或心内膜炎，故必须应用广谱抗生素至少3～5d。
