会阴部直肠成形术
目录
手术名称
会阴部直肠成形术
会阴部直肠成形术的别名
会阴部肛门成形术；经会阴肛门成形术；经会阴十形切开肛门成形术；perineal anoplasty
分类
小儿外科/直肠和肛管疾病的手术/先天性直肠肛门畸形的手术/低位直肠肛门畸形的手术
ICD编码
49.7906
概述
会阴部直肠成形术用于低位直肠肛门畸形的手术治疗。 先天性直肠肛门畸形占先天性消化道畸形的首位。因畸形的类别繁多，同时常合并其他系统的畸形，因此治疗比较复杂，病死率也较高。早年的手术因对控制排便的解剖不甚了解，手术效果欠佳，术后常遗留排便功能障碍。近年来因对直肠肛门解剖学研究取得较大进展，加之对于不同类型的畸形选择适当的手术年龄和不同的手术方式，尽量使重建的肛门接近正常的解剖和生理。对于手术技巧又有不断的更新，其结果明显改善了手术效果。与此同时，由于整个小儿外科技术的进步和新生儿外科的进展，使治愈率得到了进一步的提高。
适应症
低位肛门闭锁，如并发细小瘘管或肛门膜状闭锁，可于生后行会阴部直肠成形术（图12.14.1.1.3-1）。
术前准备
1.术前应确定直肠盲端的位置，判定属于哪种畸形。①摄倒立位骨盆X线侧位片：新生儿吞咽空气抵达直肠须经12h以上，故摄片宜在生后12～24h进行，倒置时间2min以上。肛门隐窝处置铅字做标志。摄片时选择病儿吸气的一瞬间进行。摄片时应注意X线投照角度，一般应与胶片垂直，照射点为耻骨联合，以便能清楚显示重要的解剖标志。这一检查结果往往比直肠盲端实际的位置要高一些，主要因为直肠盲端充满黏稠的胎便，有时气体不易到达顶点，另外病儿哭闹，肛提肌收缩幅度较大，有时可压迫直肠盲端回缩。②近年来应用B超、CT及磁共振成像（MRI）对确定盲端位置及术前估评括约肌的状态很有帮助。③也有人主张用穿刺抽吸法确定直肠盲端的位置。具体方法是用一粗针头由肛门隐窝处刺入，边进针边抽吸，一旦抽出胎便时，针头所在的深度即为直肠盲端与皮肤的距离。穿刺时应注意进针角度从肛门垂直线向前倾斜5°～10°，防止穿刺针进入过深和进针过猛而刺入膀胱或腹腔其他脏器。
2.进行全面查体，判定是否有其他系统畸形存在，尤应注意有否先天性心脏病、食管闭锁、膈疝等直接威胁病儿生命的先天性畸形。
3.术前应保留尿管，以作为术中分离直肠时的标志，防止游离直肠时损伤尿道。
4.术前输液，纠正水电解质紊乱。对无消化道梗阻症状无呕吐者，可以不必输液。
5.放置胃肠减压管。
6.预防性应用抗生素。同时给予维生素K1</SUB110mg，肌内注射，2/d，以改善凝血功能。
7.合并瘘管或已做结肠造口者，术前应清洁洗肠，以便除去全部粪便，术前12h可用1%新霉素溶液或甲硝唑溶液注入盲端。
麻醉和体位
基础麻醉或加用骶管麻醉，或用采用全麻气管内插管以保证术中充分的供氧。俯卧位或侧卧位。
手术步骤
1.会阴部皮肤凹陷处做“十”字形切口，长1.5cm（图12.14.1.1.3-2）。
2.切开皮肤后以血管钳小心分离外括约肌皮下环，应在肌环中间向深部分离。分离时稍向后方，牵开皮下组织和肌肉后，在切口深部钝性分离即可显露直肠盲端。直肠盲端因内含胎便而呈深蓝色。小儿啼哭及腹部压力增高时可见局部膨隆，不能肯定时，可试行穿刺（图12.14.1.1.3-3）。
3.充分游离直肠盲端，长约2～3cm，尽量勿使盲端破裂。游离直肠盲端时，应先从骶前间隙进行，直肠前方为尿道，应仔细辨认，防止损伤。为延长直肠的长度便于拖出，可将直肠周围的筋膜切开，切开后可减少术后回缩。在直肠盲端间断缝合数针牵引线，然后用手指钝性分离较为安全（图12.14.1.1.3-4A、B）。
4.将直肠盲端向下牵引，用细丝线间断固定数针于肛门外括约肌皮下环。切开盲端，尽量保留盲端附近直肠壁增厚的部分，此部可能为肛门内括约肌的一部分，保留之后对术后控制排便活动有帮助。最后将直肠壁全层与皮肤间断缝合（图12.14.1.1.3-5A、B）。
术中注意要点
1.术前应留置导尿管，术中随时触摸导尿管，借以了解尿道的位置，以防损伤尿道，因为直肠与尿道之间仅有约0.8cm左右的距离，稍不留心就有切断尿道的可能。术中在直肠尿道间结扎止血时，也应靠近直肠，防止因缝合及结扎所致的尿道狭窄。在女婴，阴道内置入一根硬肛管，以防术中游离直肠盲端时撕破阴道。
2.低位肛门闭锁，直肠盲端已穿过肛提肌，只是盲端的窦道有时在外括约肌皮下环之外，因此术中应仔细分离，务必将直肠盲端从外括约肌中间拖出。分离直肠盲端时，防止粗暴操作，以防损伤肌肉复合体，术后并发肛门失禁。
3.在直肠拖出过程中，应将直肠游离得足够长，以防张力过大导致术后直肠回缩。必要时术中可切开直肠固有筋膜，可有效延长直肠的长度。
术后处理
会阴部直肠成形术术后做如下处理：
1.术后保持肛门手术野的清洁，随时清除粪便及分泌物。必要时可留置肛管3～4d，可帮助排气及排稀便，减少伤口的污染。
2.术后进少渣饮食，必要时服用缓溶剂，保持大便通畅，防止便秘。
3.术后应用抗生素1周，以预防感染。
4.术后2周起开始扩肛，一般以专用金属扩肛器（或其他材料制成的扩肛器）扩肛。开始时每日1次，出院前教会家长进行扩肛的技术，讲清扩肛要领及扩肛的时间。一般扩肛应持续6个月～1年。扩肛时手法要轻柔，防止粗暴。我们曾遇到过2例因家长扩肛粗暴，手法不对而并发直肠及尿道损伤继发性直肠尿道瘘。也遇到过数十例因未坚持扩肛所致肛门狭窄等并发症的病例。
并发症
1.肛门狭窄
为常见的并发症。部分原因系肛门成形术后局部伤口感染、裂开，而后形成瘢痕，如未能坚持扩肛则发生率更高。此外如果直肠拖出后张力过大，术后直肠回缩，伤口裂开，致使肛门发生严重狭窄。
轻微狭窄时，可以进行扩张治疗；但遇严重狭窄，扩肛无效时，可行局部“Z”字改形手术或行瘢痕部分切除，皮瓣插入手术；如直肠盲端严重回缩时，可择期行骶会阴肛门成形术。
2.肛门失禁
多由于术中解剖关系不清，操作中损伤了肌肉复合体引起。也可能继发于肛门狭窄导致狭窄失禁。括约肌损伤所致失禁可行骶会阴肛门括约肌成形术，或行其他外括约肌替代性手术。如系肛门狭窄引起，可行局部瘢痕切除、肛门成形术。
3.直肠黏膜外翻
肛门口径过大或黏膜保留过长时，均可并发此症。外翻的黏膜分泌黏液污染内裤，常因摩擦而发生出血及溃疡。出现这一并发症时，可待病儿稍长大时再次手术切除外翻的黏膜，如系肛门口径不合适（或大或过小），应行肛门成形术。
4.直肠周围感染
术中有粪便外溢，污染手术野，或因术中止血不彻底，形成积血，造成感染。术后引流不畅也是造成感染的因素。术后应常规应用抗生素预防感染发生，如已有感染，除加大抗生素用量外，必要时及时引流。
