压迫性尿失禁手术

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手术名称

压迫性尿失禁手术

压迫性尿失禁手术的别名

应力性尿失禁手术;压力性尿失禁手术

分类

产科/妇科手术/阴道及经阴道手术

概述

压迫性尿失禁手术为阴道及经阴道手术。 应力性尿失禁指一般情况下尚能控制排尿,但当腹压突然升高,如咳嗽、喷嚏、大笑、提取重物等急剧用力时,尿液便不自主的排出。

发生应力性尿失禁的原因约有:①位于膀胱颈部的内括约肌中两组U字形平滑肌束,不能分别向尿道前、后收缩,因而关闭不住尿道;②外括约肌的横纹肌层,在尿道中1/3段形成环状括约肌,于膀胱内压力升高时,不能增加张力,尿液即溢出;③肌肉,如耻尾肌、球海绵体肌;筋膜,如耻骨-膀胱-宫颈筋膜等,能保持膀胱和尿道的正常位置。如分娩损伤,肌肉及筋膜松弛,膀胱颈部脱垂,呈漏斗状,易致应力性尿失禁;④正常时尿道后壁与膀胱三角底部呈90°~100°的钝角,称尿道后角。如膀胱、尿道周围的肌肉、筋膜损伤、松弛,使尿道后角消失,这是尿失禁的重要原因(图11.1.3.4-1~11.1.3.4-6)。

对轻度应力性尿失禁、有手术禁忌证或不愿手术者,可采取耻尾肌运动(Kegel exercises),安放子宫托,服镇静剂、普鲁本辛等药。对绝经期妇女,必要时给予己烯雌酚0.25mg/d,持续2~3个月,以改善血液循环和肌肉筋膜的张力。但多只能缓解症状

症状重的采用手术治疗,术式繁多,可分为两类,即经阴道手术和经腹手术,二者目的相同。即使膀胱颈和尿道固定于较高的位置,并恢复尿道后角。手术的成败取决于诊断是否为真正的应力性尿失禁。

适应症

压迫性尿失禁手术适用于:

1.子宫脱垂、膀胱尿道膨出、盆底组织损伤松弛引起的应力性尿失禁。首选经阴道手术。

2.经阴道手术失败或复发,再选经腹手术。

禁忌症

1.泌尿系统炎症、膀胱容量小而引起的尿失禁。

2.高位膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘等尿瘘

3.紧迫性尿失禁。

4.神经系统疾病所致的尿失禁。

术前准备

1.细致的妇科检查注意膀胱膨出、子宫脱垂、尿瘘。注意增加腹压的因素如腹水、盆腹腔肿瘤等。检查肛提肌的张力、耻骨弓内软组织的硬度

2.尿常规、尿培养,如有细菌生长,应作药物敏感试验

3.膀胱镜、尿道镜检查,可发现尿道憩室、尿道炎膀胱炎膀胱肿瘤等。

4.静脉肾盂造影,可排除异位输尿管和上泌尿道的继发性病变。

5.尿道膀胱造影,如发现尿道后角呈90°~100°而有尿失禁。重症时尿道与正中垂直线的角度增大,正常仅30°。

6.请神经医师协助系统检查,以排除脑、脊髓疾病引起的尿失禁。

7.指压试验即Bonney试验 以示、中二指伸入阴道,分开二指用力向耻骨方向压迫尿道旁组织,而不压迫尿道,让病人咳嗽或增加腹压,但无尿液溢出,提示手术治疗的效果将会好些。手指放松(不加压迫),再让病人咳嗽或增加腹压,尿液即从尿道口喷出,说明为应力性尿失禁。

8.对绝经后病人,必要时于手术前月余开始服己烯雌酚,0.25mg/d。持续至手术。

麻醉和体位

无论经阴道或经腹手术,均可用局部麻醉,或硬脊膜外麻醉,或腰椎麻醉。

经阴道手术取膀胱截石位,经腹手术取垂头仰卧位

手术步骤

1.折叠缝合术(Plication Suture)

(1)自尿道外口下约1cm处开始,至子宫颈内口水平,切开阴道黏膜,注意避免损伤尿道、膀胱(图11.1.3.4-7)。

(2)用鼠齿钳夹住切开的阴道黏膜,向外侧牵引,以纱布缠手指,剥离阴道壁,接近尿道外口,尿道与阴道壁粘连紧,可用尖刀锐性剥离,达尿道两侧深处,显露膀胱颈部(图11.1.3.4-8)。如不清楚,从尿道外口插入一带气囊的导尿管、充气后牵引导尿管,遇到阻力处,即为膀胱颈。

(3)尿道膨出显著者,于尿道两旁组织,可加固一层褥状缝合(图11.1.3.4-9)。

(4)从尿道内口两侧开始,以4号丝线或2-0铬制肠线褥状缝合耻骨-膀胱-宫颈筋膜(图11.1.3.4-10)。打结后抽动导尿管,有收缩感为缝合松紧适度。

(5)再在膀胱颈部,以2-0铬制肠线作横8字形褥状缝合1针,以提取和缩窄阴道膀胱颈(图11.1.3.4-11)。

(6)剪去多余部分之阴道黏膜(图11.1.3.4-12),以可吸收线或2-0号铬制肠线,相对间断缝合阴道黏膜,穿过一点其下的筋膜,避免形成死腔(图11.1.3.4-13)。

2.尿道膀胱固定术(Urethrocystopexy)

(1)从尿道外口插入一带气囊的导尿管入膀胱。

(2)脐下正中切开皮肤切口长约10cm。切开筋膜,向两侧分离腹直肌,但不切开腹膜

(3)从耻骨联合后,钝性剥离膀胱前间隙,对膀胱耻骨韧带结缔组织束可剪断,使膀胱完全从耻骨后面分离。以示、中指探触膀胱颈及尿道(图11.1.3.4-14)。助手自阴道经导尿管向气囊充气,后牵引导尿管,遇阻力处即为膀胱颈。继续向下剥离,直到近尿道外口。

(4)上提膀胱,自尿道外口上约1cm处开始,以针带4号丝线,穿尿道旁结缔组织、阴道前壁的结缔组织,过耻骨联合后面的骨膜,打结。从下而上,两侧对称(图11.1.3.4-15),一般缝合4针(图11.1.3.4-16)。

(5)在膀胱颈部及膀胱下部前壁缝合2针,穿过腹直肌后筋膜打结(图11.1.3.4-17)。

(6)逐层缝合腹壁。

术后尿道固定于耻骨后骨膜上,膀胱前壁固定于腹直肌后面,消失了的尿道后角得以恢复(图11.1.3.4-18)。

术中注意要点

1.经阴道手术,相对折叠缝合两侧耻骨-膀胱-宫颈筋膜,目的是提取和缩窄,故必须找准膀胱颈的位置。经腹手术,尿道固定于耻骨后骨膜,膀胱颈固定于腹直肌后面,也必须清楚膀胱颈的确切位置。

2.两种手术都须剥离组织,以充分游离膀胱、膀胱颈及尿道,有时粘连很紧,应进行锐性分离;遇有出血,须缝扎止血

术后处理

压迫性尿失禁手术术后做如下处理:

1.置保留导尿管5~7d,或待能自尿、测残余尿不及100ml时拔出。

2.给予抗生素,控制泌尿道感染

3.对绝经妇女,必要时术后服己烯雌酚0.25mg/d,持续2~3个月。

并发症

经腹手术,少数病例可能发生耻骨联合后血肿、脓肿、骨膜炎等,预防应注意无菌技术,用丝线不用肠线。有主张将尿道固定于耻骨后的软骨,将膀胱颈固定于两侧耻骨韧带。


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