压迫性尿失禁手术
目录
手术名称
压迫性尿失禁手术
压迫性尿失禁手术的别名
应力性尿失禁手术；压力性尿失禁手术
分类
概述
压迫性尿失禁手术为阴道及经阴道手术。 应力性尿失禁指一般情况下尚能控制排尿，但当腹压突然升高，如咳嗽、喷嚏、大笑、提取重物等急剧用力时，尿液便不自主的排出。
发生应力性尿失禁的原因约有：①位于膀胱颈部的内括约肌中两组U字形平滑肌束，不能分别向尿道前、后收缩，因而关闭不住尿道；②外括约肌的横纹肌层，在尿道中1/3段形成环状括约肌，于膀胱内压力升高时，不能增加张力，尿液即溢出；③肌肉，如耻尾肌、球海绵体肌；筋膜，如耻骨-膀胱-宫颈筋膜等，能保持膀胱和尿道的正常位置。如分娩损伤，肌肉及筋膜松弛，膀胱颈部脱垂，呈漏斗状，易致应力性尿失禁；④正常时尿道后壁与膀胱三角底部呈90°～100°的钝角，称尿道后角。如膀胱、尿道周围的肌肉、筋膜损伤、松弛，使尿道后角消失，这是尿失禁的重要原因（图11.1.3.4-1～11.1.3.4-6）。
对轻度应力性尿失禁、有手术禁忌证或不愿手术者，可采取耻尾肌运动（Kegel exercises），安放子宫托，服镇静剂、普鲁本辛等药。对绝经期妇女，必要时给予己烯雌酚0.25mg/d，持续2～3个月，以改善血液循环和肌肉筋膜的张力。但多只能缓解症状。
症状重的采用手术治疗，术式繁多，可分为两类，即经阴道手术和经腹手术，二者目的相同。即使膀胱颈和尿道固定于较高的位置，并恢复尿道后角。手术的成败取决于诊断是否为真正的应力性尿失禁。
适应症
压迫性尿失禁手术适用于：
1.子宫脱垂、膀胱尿道膨出、盆底组织损伤松弛引起的应力性尿失禁。首选经阴道手术。
2.经阴道手术失败或复发，再选经腹手术。
禁忌症
3.紧迫性尿失禁。
4.神经系统疾病所致的尿失禁。
术前准备
1.细致的妇科检查，注意膀胱膨出、子宫脱垂、尿瘘。注意增加腹压的因素如腹水、盆腹腔肿瘤等。检查肛提肌的张力、耻骨弓内软组织的硬度。
3.膀胱镜、尿道镜检查，可发现尿道憩室、尿道炎、膀胱炎、膀胱肿瘤等。
5.尿道膀胱造影，如发现尿道后角呈90°～100°而有尿失禁。重症时尿道与正中垂直线的角度增大，正常仅30°。
6.请神经科医师协助系统检查，以排除脑、脊髓疾病引起的尿失禁。
7.指压试验即Bonney试验 以示、中二指伸入阴道，分开二指用力向耻骨方向压迫尿道旁组织，而不压迫尿道，让病人咳嗽或增加腹压，但无尿液溢出，提示手术治疗的效果将会好些。手指放松（不加压迫），再让病人咳嗽或增加腹压，尿液即从尿道口喷出，说明为应力性尿失禁。
8.对绝经后病人，必要时于手术前月余开始服己烯雌酚，0.25mg/d。持续至手术。
麻醉和体位
无论经阴道或经腹手术，均可用局部麻醉，或硬脊膜外麻醉，或腰椎麻醉。
经阴道手术取膀胱截石位，经腹手术取垂头仰卧位。
手术步骤
1.折叠缝合术（Plication Suture）
（1）自尿道外口下约1cm处开始，至子宫颈内口水平，切开阴道黏膜，注意避免损伤尿道、膀胱（图11.1.3.4-7）。
（2）用鼠齿钳夹住切开的阴道黏膜，向外侧牵引，以纱布缠手指，剥离阴道壁，接近尿道外口，尿道与阴道壁粘连紧，可用尖刀锐性剥离，达尿道两侧深处，显露膀胱颈部（图11.1.3.4-8）。如不清楚，从尿道外口插入一带气囊的导尿管、充气后牵引导尿管，遇到阻力处，即为膀胱颈。
（3）尿道膨出显著者，于尿道两旁组织，可加固一层褥状缝合（图11.1.3.4-9）。
（4）从尿道内口两侧开始，以4号丝线或2-0铬制肠线褥状缝合耻骨-膀胱-宫颈筋膜（图11.1.3.4-10）。打结后抽动导尿管，有收缩感为缝合松紧适度。
（5）再在膀胱颈部，以2-0铬制肠线作横8字形褥状缝合1针，以提取和缩窄阴道膀胱颈（图11.1.3.4-11）。
（6）剪去多余部分之阴道黏膜（图11.1.3.4-12），以可吸收线或2-0号铬制肠线，相对间断缝合阴道黏膜，穿过一点其下的筋膜，避免形成死腔（图11.1.3.4-13）。
2.尿道膀胱固定术（Urethrocystopexy）
（1）从尿道外口插入一带气囊的导尿管入膀胱。
（2）脐下正中切开皮肤，切口长约10cm。切开筋膜，向两侧分离腹直肌，但不切开腹膜。
（3）从耻骨联合后，钝性剥离膀胱前间隙，对膀胱耻骨韧带结缔组织束可剪断，使膀胱完全从耻骨后面分离。以示、中指探触膀胱颈及尿道（图11.1.3.4-14）。助手自阴道经导尿管向气囊充气，后牵引导尿管，遇阻力处即为膀胱颈。继续向下剥离，直到近尿道外口。
（4）上提膀胱，自尿道外口上约1cm处开始，以针带4号丝线，穿尿道旁结缔组织、阴道前壁的结缔组织，过耻骨联合后面的骨膜，打结。从下而上，两侧对称（图11.1.3.4-15），一般缝合4针（图11.1.3.4-16）。
（5）在膀胱颈部及膀胱下部前壁缝合2针，穿过腹直肌后筋膜打结（图11.1.3.4-17）。
（6）逐层缝合腹壁。
术后尿道固定于耻骨后骨膜上，膀胱前壁固定于腹直肌后面，消失了的尿道后角得以恢复（图11.1.3.4-18）。
术中注意要点
1.经阴道手术，相对折叠缝合两侧耻骨-膀胱-宫颈筋膜，目的是提取和缩窄，故必须找准膀胱颈的位置。经腹手术，尿道固定于耻骨后骨膜，膀胱颈固定于腹直肌后面，也必须清楚膀胱颈的确切位置。
2.两种手术都须剥离组织，以充分游离膀胱、膀胱颈及尿道，有时粘连很紧，应进行锐性分离；遇有出血，须缝扎止血。
术后处理
压迫性尿失禁手术术后做如下处理：
1.置保留导尿管5～7d，或待能自尿、测残余尿不及100ml时拔出。
3.对绝经妇女，必要时术后服己烯雌酚0.25mg/d，持续2～3个月。
并发症
经腹手术，少数病例可能发生耻骨联合后血肿、脓肿、骨膜炎等，预防应注意无菌技术，用丝线不用肠线。有主张将尿道固定于耻骨后的软骨，将膀胱颈固定于两侧耻骨韧带。
