双肺移植
目录
手术名称
双肺移植
双肺移植的别名
双肺移植术；双侧肺移植术；双-肺移植术；double lung transplantation
分类
ICD编码
33.5201
概述
肺移植的实验研究可追溯到20世纪初期。人体肺移植开始于1963年。但在1963～1983年近40例手术患者最长生存时间未超过10个月。随着20世纪70年代环孢素A的问世和移植技术的进步，1981年美国斯坦福大学医院首先获得心肺联合移植的成功；1983年和1986年加拿大多伦多肺移植组又相继成功地施行了单肺移植和双肺移植术，开创了肺移植的新纪元。此后肺移植工作迅速发展。到1997年，手术例数已达6639例，3年生存率达50%以上，5年生存率超过40%。肺移植术后患者的生活质量良好，能恢复正常生活，有的已从事以往的工作。肺移植已成为治疗末期肺疾病的惟一有效方法。
适应症
双肺移植适用于：
1.双侧肺化脓症，如囊性纤维化或支气管扩张。肺移植的指标是FEV1＜30%，PaCO2升高，需要吸氧，经常住院来控制急性肺感染，不能维持体重。
2.比较年轻的慢性阻塞性肺病患者（年龄＜50岁），特别是继发于α1-抗胰蛋白酶缺缺乏者。
禁忌症
1.晚期的右心室纤维化或顽固的右心功能不全是双肺移植术的禁忌证。但是如果患者有储备的右心室收缩性，仅由于肺动脉高压引起右心室扩张、射血分数下降，则不是双肺移植术的禁忌证。
2.年龄超过50岁，施行双肺移植术风险增大，属相对禁忌证。
3.双侧肺化脓症、肝肾衰竭等，是双肺移植术的禁忌证。
4.供者的标准是ABO血型相符，胸片清晰，吸入纯氧、呼末压0.49kPa（5cmH2O）时动脉氧分分压超过40kPa（300mmHg），气管镜检查无脓性分泌物，供肺大小与受者胸腔相接近，年龄小于55岁，符合脑死亡标准。反之，则不适于用作供肺。
由于不需要常规使用体外循环和两侧胸骨横断切口提供极好的显露，有效地减少了因解剖困难所致的出血并发症，已使得以前做过胸部手术的患者不被列入手术的禁忌证。
术前准备
1.受者术前检查包括心导管检查、冠状动脉造影、放射性核素右心室造影、组织分型、病毒培养和定量通气-灌注扫描等，并请心脏内科、肺内科、精神病科和牙科医师会诊。然后把资料注册登记，寻找合适的供肺。术前康复训练包括在经皮氧饱和度监测下骑固定自行车和踩踏车。
2.脑死亡、气管内插管的供者容易罹患肺部感染、肺水肿及其他异常，因此在准备中应该：①用定容呼吸机、40%O2和0.49kPa（5cmH2O）呼末正压通气；②控制液体的输入，维持中心静脉压小于0.98kPa（10cmH2O）、平均动脉压9.33～10.7kPa（70～80mmHg）；③经常吸痰；④胃肠减压。
麻醉和体位
麻醉前将Swan-Ganz导管插入肺动脉。预置一根硬膜外导管，可用于术后镇痛。
使用左侧双腔气管导管，全身麻醉。
手术步骤
1.供肺的采取
（1）供肺的保护：包括肺动脉灌注3L冷Euro-Collins液，灌注前自肺动脉注入0.5mg前列腺素E1。详见单肺移植供肺的保护。
（2）移除心脏：自右侧解剖房间沟，以显露右肺静脉近侧的左房壁1～3cm。于主动脉灌注点横断升主动脉，于总肺动脉中点横断肺动脉，切断上、下腔静脉。左房的处理方法是先从左肺静脉汇合处与冠状窦中间切开左房壁，然后牵引心脏，向上、下延长切口，最后于先前解剖的房间沟处切断左房壁（图5.4.10.2-1）。此法既在左、右肺静脉口保留了足够的左房袖，又在心脏上保留了完整的右房，心、肺可分别用于双肺移植术和心脏移植。
（3）双肺大块切除：移除心脏后，沿脊柱前解剖后纵隔，下至膈肌平面，上至主动脉弓上气管中点，气管和两端食管用缝合器夹闭，于胸顶切断主动脉弓的分支，膈上切断胸主动脉，将双肺连同食管和主动脉一起整块切除（图5.4.10.2-2）。这样便于快速而安全地摘除肺脏。
如须运输，可将双肺组织块放入盛有4℃生理盐水的塑料袋中，再置于冰桶内，围以冰屑。
（4）分别摘取左、右肺：抵达受者手术室后，仍置双肺组织块于冷盐水中，去除食管和主动脉。在总肺动脉分叉处切断两侧肺动脉。自中线纵行切开左心房右壁，分别在左、右肺静脉上留下足够的心房袖。于上叶支气管开口近端2个软骨环处切断两侧主支气管（图5.4.10.2-3）。避免过多解剖支气管残端周围的软组织，以尽量保留支气管动脉的侧支循环。
2.受者大网膜蒂的游离
取上腹正中切口，自横结肠游离大网膜，并将其纵行分成两个网膜蒂，仔细保留每个蒂的血液供应（图5.4.10.2-4）。将网膜蒂之尖端置于剑突下，待以后放入胸腔。缝合腹部切口。
3.受者的胸部切口
两侧胸廓前外侧切口＋胸骨横断。切口经两侧第4或第5肋间，从腋中线到胸骨缘，再横断胸骨（图5.4.10.2-5）。该切口对于两侧胸腔从胸膜顶到膈肌以及后纵隔可提供充分的显露，使两肺及肺门结构的游离变得容易。近年来，有人提出不横断胸骨，同样可以获得足够的显露，同时避免了胸骨切开的并发症。
4.受者右肺的切除及植入
（1）切除右肺：分离右肺与胸壁、纵隔和膈肌之粘连，游离肺动静脉。解剖房间沟，以便于放置左心房夹。将Swan-Ganz导管推入左侧肺动脉，应用左侧单肺通气（左侧胸膜腔可先不打开，以利通气）。如果病人不能耐受，则须建立部分体外循环，以维持肺动脉收缩压低于4kPa（30mmHg）为度。于供肺到达手术室时，分别切断受者肺动脉的第一分支和降支，远心端切断肺静脉。于上叶开口的近端切断主支气管，移除右肺（图5.4.10.2-6）。
（2）吻合支气管：置右侧供肺于受者右胸内，用4-0可吸收单丝线（monofilament）连续缝合支气管膜部，软骨部用4-0Vicryl线作间断缝合（图5.4.10.2-7）。
（3）吻合肺动脉：夹住受者右肺动脉近心侧，酌情修整血管，使之与供肺动脉口径相适应，然后用5-0Prolene线连续缝合肺动脉（图5.4.10.2-8）。
（4）吻合心房袖：于受者肺静脉近侧左心房上夹一把血管钳，拆除肺静脉残端结扎线，连接上、下肺静脉开口，形成一个适当大小的左心房袖，与供者右肺静脉上之心房袖用4-0Prolene线连续缝合（图5.4.10.2-9）。
5.受者左肺的切除及植入
将Swan-Ganz导管退至总肺动脉。再置于右肺动脉内。用新移植的右肺通气。打开左侧胸膜腔，如同右肺切除和植入技术一样，完成左肺移植手术。
6.用网膜蒂包绕支气管吻合口
钝性分离胸骨后隧道，下抵剑突，取大网膜入胸腔。用两网膜蒂分别自肺门后向前完全包绕两侧支气管吻合口（图5.4.10.2-10）。有的作者提出不必用大网膜包绕支气管吻合口。
7.关胸
每侧胸腔各放置2根胸腔引流管。用3根胸骨钢丝固定胸骨断端，分层缝合胸廓切口（图5.4.10.2-11）。
术中注意要点
此处介绍的两侧相继肺移植（bilateral sequential lung transplantation）实质上就是对同一个患者依次做两个单肺移植术，旨在用两侧支气管吻合来代替原整块双肺移植术（en bloc double lung transplantation）的气管吻合，减少气道并发症；并避免使用体外循环，防止心功能不全。
如果受者两肺灌注扫描有较大的差别，应该先移植灌注差的一侧，保留相对好的一侧肺通气；然后再用移植侧肺来通气，切除另一侧肺，以尽量避免体外循环。
用大网膜包绕支气管吻合口，能够迅速恢复供肺的支气管动脉循环，改善吻合口的愈合。如果支气管吻合口未能适当地愈合，可以起到防止裂开的作用。
术后处理
拔除双腔导管，插入标准气管导管，重复纤维支气管镜检查，吸除气道内分泌物和血液。
术后病人继续机械通气，维持0.49～0.98kPa（5.0～10cmH2O）呼气末正压24～72h。持续输注PGE124h，可减轻肺再灌注损伤。静脉输注芬太尼，使患者较好地耐受机械通气。
应用强利尿剂速尿利尿。用胶体而不用晶体来补充血容量的短缺。再灌注肺水肿于术后8～12h达到顶峰，以后逐渐减轻。肺动脉高压患者则移植肺的水肿更为明显。
应用广谱抗生素预防感染，术后早期可用氟氯西林和第三代头孢菌素，以后根据供肺和受者痰培养和药敏试验再酌情调整。尽可能不用肾毒性抗生素，以免和环孢素一起加重肾功能损害。
现在推荐的免疫抑制法如下：①术后静滴甲泼尼龙（甲基强的松龙）0.5～1mg/（kg·d）数日，然后口服泼尼松0.5mg/（kg·d），逐渐减量以减少其长期使用的并发症；②硫唑嘌呤1～2mg/（kg·d），维持白细胞计数＞3.5×109/L；③术后第2天开始口服环孢素5mg/（kg·12h），以维持血浆浓度250～300ng/ml为度，可减少肾毒性。
并发症
1.气道并发症
原来的整块双肺移植应用气管吻合，其吻合口并发症发生率相当高。采用两肺相继移植，用两侧支气管吻合代替气管吻合，其气道并发症已明显减少。此外，应用网膜蒂包绕支气管吻合口，可改善吻合口的愈合。
2.早期移植肺功能不全
是移植后头30d内最主要的死亡原因之一。其原因有供肺不合适，如吸入、感染、损伤；供肺的保护不当，热缺血时间过长；手术操作有误，如支气管吻合口并发症、肺动脉或心房吻合口狭窄等。明确诊断的方法包括支气管镜检查排除有无吻合口并发症，肺血管造影排除有无肺动脉或心房吻合口狭窄，经支气管肺活检和开胸肺活检观察有无弥漫性肺泡损害。大多数经常规加强支持处理可能恢复，但严重者需要体外膜肺支持。
3.肺排斥
几乎所有的患者在术后1周内发生急性排斥反应。排斥的临床表现有气短、轻度发热、胸片显示肺门周围间质浸润、低氧血症和白细胞计数增高。经支气管肺活检是诊断肺排斥的主要手段，其典型的组织学表现为血管周围淋巴细胞的浸润。而支气管肺泡灌洗在排除移植后条件致病菌感染方面则非常有用。发现有排斥时，可静脉输注甲泼尼龙500～1000mg冲击治疗。一般在6～12h内胸片和动脉氧合作用将有明显改善。
闭塞性细支气管炎被认为是慢性排斥的结果，其病因不清，尚无有效的治疗方法。临床表现为FEV1的进行性下降，往往先于气短症状，是肺移植后期死亡最常见的原因。
4.肺感染
细菌性肺炎最常发生。除常规痰培养外，应经常行支气管镜检查，积极弄清病原菌，给予敏感抗生素或广谱抗生素治疗。此外，细胞肥大病毒肺炎已引起人们的注意。
施行两侧相继肺移植的一个担心是第二个供肺的缺血时间延长（可达8～10h），但术后的肺灌注扫描、血气分析和肺功能试验证明移植肺的功能是良好的。
