单肺移植
目录
手术名称
单肺移植
单肺移植的别名
单肺移植术；单侧肺移植术；single lung transplantation
分类
ICD编码
33.5101
概述
肺移植的实验研究可追溯到20世纪初期。人体肺移植开始于1963年。但在1963～1983年近40例手术患者最长生存时间未超过10个月。随着20世纪70年代环孢素A的问世和移植技术的进步，1981年美国斯坦福大学医院首先获得心肺联合移植的成功；1983年和1986年加拿大多伦多肺移植组又相继成功地施行了单肺移植术和双肺移植，开创了肺移植的新纪元。此后肺移植工作迅速发展。到1997年，手术例数已达6639例，3年生存率达50%以上，5年生存率超过40%。肺移植术后患者的生活质量良好，能恢复正常生活，有的已从事以往的工作。肺移植已成为治疗末期肺疾病的惟一有效方法。
适应症
单肺移植适用于：
1.末期肺纤维化（功能Ⅲ或Ⅳ级）是单肺移植术最理想的适应证。因为保留的自体肺顺应性差，血管阻力高，这就促使通气和灌注二者都更多的转向移植肺。而且纤维化患者无慢性肺部感染，保留一侧自体肺也就无内在感染的风险。
末期肺纤维化的指标是：患者的生活质量因呼吸疾病而严重受损，如果不做移植手术估计寿命不超过12～24个月。①第1秒用力呼气量（FEV1）小于30%；②12min走路距离小于500m；③休息时心动过速、动脉血氧饱和饱和度减低、两次疾病加重期间体重不能恢复、频繁住院且住院时间延长、充血性心力衰竭等。
2.随着肺移植的发展，目前慢性阻塞性肺疾病（包括特发性肺气肿和继发于α1-抗胰蛋白酶缺缺乏的肺气肿等）已成为单肺移植术的主要适应证。尤其在年龄较大（＞50岁）者，若接受双肺移植则风险较大。虽然由于空气囿于自体肺，存在着一定程度的通气-灌注失衡，但移植后病人的肺功能和生活质量仍可明显的改善。
3. 20世纪90年代以来，对原发性或继发性肺动脉高压者也有施行单肺移植术的。这些病人的肺动脉压＞8kPa（60mmHg）。
至于做哪一侧肺移植，可以受几个因素的影响：①取决于供肺的来源；②如果患者有一侧开胸史，移植应选择对侧；③当一侧肺的通气或灌注明显减少时，移植应选在该侧；④如果预计需要体外循环，移植应选在右侧；⑤慢性阻塞性肺病患者，选择右肺移植较佳，因为保留的过大的左肺可藉左侧膈肌的下降而膨胀，不致于疝入对侧；而限制性肺病，如供肺明显大于受者胸腔，则左肺移植优于右侧，因为左侧膈肌的下降和纵隔移位较右侧容易；⑥如果无上述特殊情况，可考虑左肺移植。因为左侧支气管较长，同时左肺静脉与左心房内缘之间的距离较大，于其间切断后可分别在左肺和心脏上留下较宽的心房袖，所以左肺移植在技术上较为方便。
4.单肺移植术的受者标准应该是无其他系统的严重疾病，无明显的社会心理紊乱，年龄最好在65岁以下，肺疾病进行性加重，估计寿命不超过12～24个月，无恶性肿瘤病史。
禁忌症
1.双侧肺化脓症、严重的冠心病、左心功能不全、不可逆的右心衰竭和肝肾衰竭等，是单肺移植术的禁忌证。
2.供者的标准是ABO血型相符，胸片清晰，吸入纯氧、呼末压0.49kPa（5cmH2O）时动脉氧分分压超过40kPa（300mmHg），气管镜检查无脓性分泌物，供肺大小与受者胸腔相接近，年龄小于55岁，符合脑死亡标准。反之，则不适于用作供肺。
术前准备
1.受者术前检查包括心导管检查、冠状动脉造影、放射性核素右心室造影、组织分型、病毒培养和定量通气-灌注扫描等，并请心脏内科、肺内科、精神病科和牙科医师会诊。然后把资料注册登记，寻找合适的供肺。术前康复训练包括在经皮氧饱和度监测下骑固定自行车和踩踏车。
2.脑死亡、气管内插管的供者容易罹患肺部感染、肺水肿及其他异常，因此在准备中应该：①用定容呼吸机、40%O2和0.49kPa（5cmH2O）呼末正压通气；②控制液体的输入，维持中心静脉压小于0.98kPa（10cmH2O）、平均动脉压9.33～10.7kPa（70～80mmHg）；③经常吸痰；④胃肠减压。
麻醉和体位
麻醉前先将Swan-Ganz热稀释导管插入对侧肺动脉，持续监测肺动脉压、体动脉压、中心静脉压、二氧化化碳和氧饱和度。
左肺移植时，使用左侧支气管堵塞导管和普通气管导管［图5.4.10.1-1（1）］；右肺移植时，使用左侧Robertshaw双腔管［图5.4.10.1-1（2）］，全身麻醉。
受者取健侧卧位。
手术步骤
1.供者肺的采取
（1）供肺的保护：供者仰卧位，取正中胸骨劈开切口，游离主动脉和上下腔静脉，解剖供侧肺动静脉。肺动脉注入0.5mg血管扩张药前列腺素E1，以消除肺血管对冷灌注的收缩反应，使灌注更为有效。在阻断主动脉前，结扎上腔静脉，切断下腔静脉，切除左心耳尖，以便灌注液外溢，防止左右心膨胀，减轻肺水肿。于升主动脉插灌注针灌入心停跳液，同时总肺动脉灌入3L冷灌注液（图5.4.10.1-2）。常用的灌注液为细胞内液，如改良的Euro-Collins液（4mg MgSO4）、3%葡萄糖或威斯康星大学（UW）液。但也有用细胞外液的，如低钾右旋糖酐。灌注温度大多为0～5℃，但也有人主张5～10℃。灌注压为2.94kPa（30cmH2O）。在上述顺行的肺灌注基础上，增加自肺静脉的逆行灌注，可使灌注液的分布更加均匀。此外，如果肺动脉内有血栓，亦可予以清除。灌注期间肺处于中度膨胀状态，心肺表面放置盐水冰屑。
（2）供肺的摘取：抬起心脏，显露供侧肺静脉，距肺静脉前方5mm处切开左心房，自心脏上分离肺静脉，保留5mm宽的左房袖在肺静脉上。在总肺动脉分叉处切断供侧肺动脉，常规移除心脏。近隆嵴处切断主支气管，摘取肺脏（图5.4.10.1-3），以中度膨胀状态，置于冷晶体溶液内。
2.受者肺的切除
（1）切口：取后外侧切口，限制性肺疾病患者经第4肋间；慢性阻塞性肺疾病患者经第5肋间进胸（图5.4.10.1-4）。近年来也有报道采用前腋下损伤肌肉少的切口，亦可获得良好的显露。
（2）游离肺动静脉：围绕肺静脉打开心包，游离肺静脉和肺动脉。在右侧，切断奇静脉，于上腔静脉后解剖右肺动脉；在左侧，切断动脉导管韧带，可使肺动脉显露较好（图5.4.10.1-5）。暂时阻断肺动脉，观察对侧肺动脉压、体动脉压、心率和动脉血氧饱和饱和度的变化。阻断肺动脉前，根据肺动脉压的水平和术前测定的肺血管对硝普钠的反应，可酌情静滴硝普钠。应用经食管超声心动描记来监测术中右心室功能，有助于确定是否需要体外循环。如果阻断肺动脉后发生上述指标的明显紊乱，则需要进行体外循环。在右肺移植可经主动脉和右心房插管；在左肺移植可采用股动静脉转流。如果阻断肺动脉后各项指标稳定，则可切除受者肺脏。
（3）移除肺脏：心包外切断肺静脉。分别切断肺动脉的第一分支和降支，保留较长的肺动脉，以便随后可酌情修整。尽量不解剖主支气管周围的组织，在上叶开口的近端切断主支气管。移除肺脏后，于肺静脉近侧钳夹左心房。拆除肺静脉残端结扎线，连接上、下肺静脉开口，形成一个宽大的左房袖。图5.4.10.1-6示受者左肺门的准备。
3.肺的植入
（1）修整供肺：仔细比较供者与受者之间心房袖和肺动脉的大小，适当修整使两者相适应。于上叶支气管开口近端2个软骨环处切断供肺主支气管（图5.4.10.1-7）。
（2）吻合心房袖：用湿冷纱布包裹供肺，置于受者胸腔后部，局部用冰屑降温。首先吻合心房袖。用4-0 Prolene线先从内面连续缝合心房袖吻合口的后壁，再从外面缝合其前壁（图5.4.10.1-8）。
（3）接着用4-0不可吸收的Prolene线吻合支气管：于支气管膜部的两侧各放置一条牵引缝线，结扎第一根牵引线，连续缝合膜部［图5.4.10.1-9（1）］，再结扎第二根牵引线［图5.4.10.1-9（2）］。围绕支气管软骨环行间断8字缝合［图5.4.10.1-9（3）］，结扎缝线，使支气管残端两个软骨环相套叠［图5.4.10.1-9（4）］。也有作者报道毋需行支气管套叠吻合，仅作间断端端吻合即可。缝合支气管周围组织，覆盖吻合口。
（4）最后用4-0 Prolene线连续吻合肺动脉（图5.4.10.1-10）。在肺动脉吻合完毕前，短暂开启左心房夹，用18号针头排除静脉吻合口的气体。约1～2min后肺静脉血回流从肺动脉吻合口溢出，排除肺动脉气体，再结扎缝线完成吻合，移除血管夹。
移植肺予以通气，并给予1kPa（10cmH2O）呼末正压，以预防再灌注肺水肿。
术中注意要点
受者手术的时机应与供肺的获得密切配合，以尽量缩短肺缺血的时间。肺缺血的时间以少于6h为宜。供肺采取时要注意肺保护，如肺灌注前注射前列腺素E1，可使灌注更为有效；切断下腔静脉和左心耳，切实防止心脏膨胀，减轻肺水肿。
切除受者肺脏时应避免解剖主支气管周围的组织，以防支气管动脉血液供应的破坏而导致受者支气管缺血。修整供肺时供者支气管应靠近肺门切断。肺静脉采用左心房袖吻合，可减少肺静脉血栓形形形成。
术后处理
术后病人继续机械通气，维持0.49～0.98kPa（5.0～10cmH2O）呼气末正压24～72h。持续输注PGE124h，可减轻肺再灌注损伤。静脉输注芬太尼，使患者较好地耐受机械通气。但对于因慢性阻塞性肺疾病而行单肺移植术的患者，不宜使用呼气末正压，以减轻自体肺的过度膨胀而压迫移植肺。
应用强利尿剂速尿利尿。用胶体而不用晶体来补充血容量的短缺。再灌注肺水肿于术后8～12h达到顶峰，以后逐渐减轻。肺动脉高压患者则移植肺的水肿更为明显。
留置Swan-Ganz导管2～3d，有助于调节心血管功能。
应用广谱抗生素预防感染，术后早期可用氟氯西林和第三代头孢菌素，以后根据供肺和受者痰培养和药敏试验再酌情调整。尽可能不用肾毒性抗生素，以免和环孢素一起加重肾功能损害。
现在推荐的免疫抑制法如下：①术后静滴甲泼尼龙（甲基强的松龙）0.5～1mg/（kg·d）数日，然后口服泼尼松0.5mg/（kg·d），逐渐减量以减少其长期使用的并发症；②硫唑嘌呤1～2mg/（kg·d），维持白细胞计数＞3.5×109/L；③术后第2天开始口服环孢素5mg/（kg·12h），以维持血浆浓度250～300ng/ml为度，可减少肾毒性。
并发症
肺移植后主要的并发症是肺功能不全、排斥、感染和支气管吻合口瘘或狭窄等。
1.早期移植肺功能不全
是移植后头30d内最主要的死亡原因之一。其原因有供肺不合适，如吸入、感染、损伤；供肺的保护不当，热缺血时间过长；手术操作有误，如支气管吻合口并发症、肺动脉或心房吻合口狭窄等。明确诊断的方法包括支气管镜检查排除有无吻合口并发症，肺血管造影排除有无肺动脉或心房吻合口狭窄，经支气管肺活检和开胸肺活检观察有无弥漫性肺泡损害。大多数经常规加强支持处理可能恢复，但严重者需要体外膜肺支持。
2.肺排斥
几乎所有的患者在术后1周内发生急性排斥反应。排斥的临床表现有气短、轻度发热、胸片显示肺门周围间质浸润、低氧血症和白细胞计数增高。经支气管肺活检是诊断肺排斥的主要手段，其典型的组织学表现为血管周围淋巴细胞的浸润。而支气管肺泡灌洗在排除移植后条件致病菌感染方面则非常有用。发现有排斥时，可静脉输注甲泼尼龙500～1000mg冲击治疗。一般在6～12h内胸片和动脉氧合作用将有明显改善。
闭塞性细支气管炎被认为是慢性排斥的结果，其病因不清，尚无有效的治疗方法。临床表现为FEV1的进行性下降，往往先于气短症状，是肺移植后期死亡最常见的原因。
3.肺感染
细菌性肺炎最常发生。除常规痰培养外，应经常行支气管镜检查，积极弄清病原菌，给予敏感抗生素或广谱抗生素治疗。此外，细胞肥大病毒肺炎已引起人们的注意。
4.支气管吻合口瘘或狭窄
CT和支气管镜检查可检出吻合口并发症。小的吻合口裂开可以自愈。明显的吻合口裂开（大于支气管周径的50%）可能需要经支气管镜行机械清创以维持支气管通畅。如果形成支气管胸膜瘘，必须行经肋间插管引流，使肺完全膨胀胸膜腔闭合，大多数吻合口瘘可以愈合。对吻合口狭窄可采用扩张疗法或安放支架治疗。
