回肠造口术
目录
手术名称
回肠造口术
分类
ICD编码
46.2001
概述
小肠是重要的消化器官，从幽门至屈氏韧带为十二指肠，自屈氏韧带至回盲瓣为空肠及回肠。小肠的长度随年龄而变化，个体差异颇大。空肠和回肠的系膜附着于后腹壁，起自第2腰椎左侧，止于骶髂关节前方。空肠约占小肠的40%，回肠占60%，二者无明显界限。一般讲空肠直径较大，肠壁较厚，空肠系膜仅有一层血管弓；而回肠肠壁较薄、较细，肠系膜血管弓由3～4层动脉弓组成。手术中可借此来判断小肠的大致位置。
小肠的主要生理功能为消化吸收营养物质，小肠液内含有多种酶。小肠造口后易引起消化吸收障碍及水电解质紊乱，造成病儿脱水。旷置过多小肠则可引起严重的营养不良。故小肠造口术应严格掌握适应证。一旦病儿情况允许时，应尽早关闭造口，以便减少并发症的发生。
适应症
回肠造口术适用于：
1.回肠造口术适用于结肠损伤或结肠穿孔。在修补结肠病变之后做暂时性回肠造口，可使结肠得到充分休息，保证结肠病变顺利恢复，减少结肠瘘的发生。
2.某些疾病需要做永久性小肠造口术，如溃疡性结肠炎、家族性结肠息肉病须做全结肠切除，可选择性做回肠永久性造口。
术前准备
须行小肠造口的病儿因病情不同，术前准备也有差别。但多因急诊入院，病情危重，常常合并水及电解质紊乱，甚至合并休克，故应于术前做好各项准备工作，尽快施术，不可拖延过长，贻误病情。
1.合并中毒性休克时，应立即抗休克治疗，边抢救，边做好手术的准备。
2.立即查血尿常规、血生化检查，如钾、钠、氯、二氧化化碳结合化碳结合力、尿素氮、血气分析、血细胞比容，了解血浓缩的程度及水电解质失调的程度，制订初步的补液措施及计划。
3.立即开放静脉通道，休克严重时可行静脉切开，快速输液，以便迅速改善脱水、酸中毒。必要时输血或血浆，以提高胶体渗透压。
4.放置胃管，行胃肠减压。补充维生素B1及维生素C、维生素K。
5.应用抗生素。
麻醉和体位
以全麻气管内插管为首选。椎管麻醉或硬脊膜外阻滞麻醉可降低血压，故不够安全。病情危重者可采用基础麻醉加用普鲁卡因局部浸润麻醉。体位：可取仰卧位。
手术步骤
1.切口 下腹部弧形切口或右下腹腹直肌切口（图12.12.1.1-1）。
2.将末端回肠距回盲瓣10cm处提出于切口外，分离对应的肠系膜，切断结扎肠系膜血管直达系膜根部。注意保留肠管两端的血运（图12.12.1.1-2）。
以Kocher钳钳夹肠管两端，切断肠管，残端以乙醇纱球擦拭，远端肠管做两层荷包缝合，将肠管封闭后置入腹腔。在腹直肌外缘处做一斜切口长2～3cm，切开腹外斜肌腱膜，切断腹内斜肌及腹横肌，切开腹膜。将近端肠管提出于切口外约4cm长。将肠管浆肌层与腹膜、筋膜、皮肤分层间断缝合，以防造口肠管回缩，或其他肠管经此切口疝出。
造口暂时予以封闭，术后48～72h再予开放，以减少对切口的污染。但一些作者主张造口可在术中开放，除可减轻回肠内压外，新成形的造口外形好、愈合快、局部瘢痕组织少，可减少造口的并发症（图12.12.1.1-3～12.12.1.1-5）。
术后处理
回肠造口术术后做如下处理：
1.导管应妥为固定，防止脱落，保持导管通畅。
2.术后胃肠减压，待肠蠕动恢复后拔除胃管。
3.维持水电解质平衡：肠蠕动恢复后，小肠造口可排出大量肠液，易致水及电解质平衡紊乱，此时应准确估算损失量，按补液原则补充。待1～2周后，肠管吸收增加，肠液排出量逐渐减少，粪便变稠，此时则较易维持水电解质平衡。
4.妥善保护造口周围皮肤，防止糜烂。因小肠液内含有多种消化酶，较易侵蚀皮肤，造成糜烂，日久则形成溃疡。早期可用保护膜保护，或以医用胶在皮肤上涂布。皮肤如已糜烂，可以氧化化锌、甲紫糊膏保护。肠腔内置管将肠液引出，以减少其与皮肤的接触。严重的皮肤糜烂可用烤灯烘烤。
5.保持导管清洁，用于灌注营养的小肠造口，可于术后2～3d开始从导管内滴入葡萄糖液或混合奶。
6.每次灌注食物后应以清水冲洗管道，防止食物在导管内腐败，下一次灌注随食物进入肠道引起肠炎。
7.病情好转后，应及早关闭造口，避免长期丢失肠液，尤其是高位小肠造口。
关闭造口的时间一般在术后3～4周，此时病儿一般情况好转，营养情况改善，血红蛋白回升，水与电解质紊乱已经纠正，加之远端肠管通畅，腹腔内无感染，造口周围皮肤无严重糜烂时，即可行造口关闭术。
并发症
1.术后并发腹腔内及切口感染导致腹部伤口裂开
预防的方法是：①高危病儿估计术后有可能发生切口裂开者，应在术中给予减张缝合；②积极加强支持疗法，包括输入蛋白质、血浆及全血，同时及早灌注营养液及其他高热量、高维生素饮食；③选用有效抗生素，预防腹腔及切口感染；④术后保持胃管通畅，以减少腹胀；⑤保持水及电解质平衡，以促进切口愈合。
2.造口肠管脱垂
预防方法是造口肠管通过的腹壁筋膜层戳孔不宜过大；造口肠壁浆肌层应妥善与腹膜层、筋膜以及皮肤缝合固定。
3.造口狭窄
因造口瘢痕组织挛缩而致。预防方法：造口不可过紧过小，术后2周起予以扩张。
4.造口肠管回缩
由于小肠系膜较短，术后持续牵拉所引起。另一原因是肠管在腹壁外保留过短。肠管回缩后应重新手术拉出腹壁，妥善固定。
5.肠梗阻
多见于肠管粘连后粘连带压迫所致，有时也可见到以造口肠管为轴心肠管扭转。一旦发生梗阻，应及时手术解除梗阻。
