常规氧疗法
目录
常规氧疗法的适应证
常规氧疗法适用于：
1.低氧血症 理论上，凡是低氧血症都是氧疗的适应证。但由于机体有一定的代偿和适应机制，因此氧疗应限于中等程度以上的缺氧和有临床表现的患者。目前较公认的氧疗的标准是PaO2＜8.00kPa（60mmHg）。因为从氧合血红蛋白解离曲线（图1）分析，PaO2＜8.0kPa一般正处于“S”形氧离曲线的转折部，PaO2为8.00kPa时，SaO2约达90%，而PaO2＜8.00kPa以下的曲线则呈陡直形状，PaO2稍有降低就可引起SaO2较大幅度的下降。相反，如吸氧浓度（FiO2）每增加1%，PaO2可上升0.95kPa（7.13mmHg），SaO2可提高10%～15%。
临床上一般将呼吸衰竭分为Ⅰ型（如急性肺损伤、ARDS 早期）和Ⅱ型（如COPD、肺心病）。前者仅有PaO2下降（＜8kPa），后者除有低氧血症外还伴有高碳酸血症（PaCO2＞6.65kPa）。
Ⅰ型呼吸衰竭可给予较高浓度的氧，而不必担心CO2潴留的发生。氧疗一开始就可调节。FiO2接近0.4，以后根据动脉血气分析调整FiO2，理想的FiO2应促使患者PaO2迅速提高以保证适当的组织氧合而又没有引起氧中毒。当患者在可允许的最高FiO2范围内仍不能使PaO2升高到安全水平时，应采用气管插管和机械通气。此时，大多数患者可在FiO2＜0.5的情况下达到PaO2的理想水平。Ⅰ型呼吸衰竭患者PaO2的理想水平为8.0～10.7kPa（60～80mmHg）。
Ⅱ型呼吸衰竭应采取控制性氧疗，其氧疗原则应为低浓度（＜35%）持续给氧。其方法为：①吸氧初期FiO2为24%～26%，以后可达到28%～30%；②应24h持续给氧，不宜间断；③疗程偏长，一般不少于3～4周，以后根据病情，可采用长程氧疗。Ⅱ型呼吸衰竭患者吸收氧后PaO2达到6.67～8.00kPa（50～60mmHg）；PaCO2的上升＜2.67kPa（20mmHg）即可达到氧疗的基本要求。
大多数Ⅱ型呼吸衰竭患者对控制性氧疗的反应是PaO2升高，临床状况改善，PaCO2虽有升高但并没有抑制呼吸，也没有加重意识障碍。然而也有部分患者PaCO2和酸中毒进行性加重，PaO2也未达到安全水平，患者意识模糊、感觉迟钝、甚至昏迷。这些患者需建立人工气道，并给予机械通气治疗。
2.血氧正常的缺氧 能发生组织缺氧而没有明显低氧血症的情况有：心排出量降低、急性心肌梗死、贫血、CO 中毒、氰化物中毒、严重创伤和麻醉后的恢复。在这些情况下，PaO2对判断是否需要氧疗及氧疗后缺氧是否改善并不是恰当的指标。对这些疾病，临床上通常认为不管PaO2是否处于需要氧疗的水平，一般均给予氧疗。
名称
常规氧疗法
准备
1.用物准备
（1）中心供氧吸氧用物 氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管），一次性吸氧管、鼻导管、胶布、棉签、接管、安全别针、用氧记录单、 根据不同用氧方法增加鼻塞、漏斗、面罩、氧气枕、氧气帐等。
（2）氧气瓶吸氧用物：需加扳手、余同中心供氧吸氧法。
2.氧疗系统：
（1）压缩氧气瓶 氧气瓶在结合使用节氧装置后更能发挥其作用。其主要优点是价格便宜、不存在浪费或耗失以及容易获得。缺点是笨重、贮氧量少、需反复充装。
（2）液态氧气系统 氧气以液态形式贮存于温度极低的容器内，一般保持在－300°F（－183℃）左右。家庭使用的液氧装置由类似于暖水瓶的贮氧器构成，1立方英尺（0.0283m3）液氧等于860立方英尺（24.338m3）气态氧气。此供氧系统可容纳液氧40～100磅（18kg～45kg），正常的液氧瓶工作压力，1磅（0.45kg）液氧约等于344L气态氧，即可容纳13760L～34400L气态氧。按氧流量2L/min计算，能连续提供低浓度吸氧5d～12d。一般的便携式小液氧器重约4kg，以2L/min流量使用，可持续使用8小时。液氧器的主要优点是低压系统、贮氧容量大、轻便和再充装容易，缺点是费用高、容易泄漏和造成浪费。一般认为当患者每月需要使用10个以上的压缩氧气瓶时，通常建议患者使用液氧系统。
（3）氧浓缩器或富氧器：是一种电动装置，通过物理的方法从室内空气中除掉氮气和CO2，而分离出氧气供患者吸入使用。目前有两种类型的氧浓缩器，一种是分子筛或氧浓缩器，另一种是膜式氧浓缩器。整个系统低压约103.4kPa。主要优点是无需贮氧设备及固定供氧源，使用期间特别是需要连续供氧时，费用较低，对持续吸氧患者特别是家庭氧疗比较方便。缺点是设备购入价格昂贵，移动不便，有噪声和需要定期维修。FiO2随氧流量增加而降低，当氧流量为2L/min时，可提供95%的氧气；当氧流量达5L/min时，氧浓度仅可达80%；当氧流量达10L/min时，氧浓度仅可达40%。
方法
1.鼻导管或鼻塞
是临床上最常用的方法，它具有简单、价廉、方便、舒适等特点，不影响咳嗽、进食和谈话、多数患者易接受。其吸氧浓度（FiO2）与吸入氧流量大致呈如下关系：
FiO2＝21＋4×吸入氧流量（L/min）
实际上FiO2还受潮气量和呼吸频率的影响，患者通气量越大，FiO2越低。应用鼻导管或鼻塞的缺点是：除了FiO2不恒定，受患者呼吸的影响外，还有导管易于堵塞，对局部有刺激性。
2.简单面罩
一般用塑料或橡胶制成，重量较轻，面罩需紧贴口鼻周围，用绑带固定于头面部后。简单面罩一般耗氧量较大（氧流量5～6L/min），吸入氧浓度较高（FiO2可达40%～50%），能提供较好的湿化，适用于缺氧严重而无CO2潴留的患者。缺点：影响咳痰和吃饭，睡眠时体位变化面罩易移位或脱落。
3.附贮袋的面罩
在简单面罩上装配一个乳胶或橡胶制的储气袋，以便为没有气管插管或气管切开的患者输送高浓度的氧。如果面罩和贮袋间没有单向活瓣称为部分重复呼吸面罩，如果设有单向活瓣，即为无重复呼吸面罩。此时患者只能从贮袋吸入气体，呼气时气体从出气孔逸出，而不能再进入贮袋。这种面罩比简单面罩的耗氧量小，能以较低流量氧来提供高的FiO2。
4.Venturi面罩
根据Venturi原理，利用氧流量产生负压，吸入空气以稀释氧，调节空气进量，控制FiO2在25%～50%范围内，面罩内氧浓度较稳定，耗氧量较少，不需湿化，基本上无重复呼吸。Venturi面罩已广泛用于临床，尤其是需严格控制的持续性低浓度氧疗时，因而在治疗Ⅱ型呼吸衰竭患者时尤为有益。
5.经气管给氧
主要用于慢性阻塞性肺疾病长期慢性缺氧患者。作环甲膜穿刺。经皮插入内径为1mm～2mm组织相容性好，强度高的导管，将氧送至隆突上2cm处的气管内。优点：效益高、舒适，可适应患者的活动范围以及氧疗的顺从性。氧需要量要比经鼻导管给氧减少35%～50%，一些患者在氧流量降到0.25L/min，仍可达到充分的氧含量。供氧不随呼吸方式而改变。缺点：易发生干燥的分泌物阻塞导管末端，需每日用生理盐水冲洗2～3次。偶有局部皮下气肿、局部皮肤感染、出血及肺部感染等并发症。
6.贮氧导管
此装置是鼻导管和贮氧容器相结合的产物，可提高经鼻腔给氧的效益。贮氧容器容积为20ml，是一个潜在的空腔，与鼻导管连接，在呼气时空腔张开充满纯氧，贮氧容器内的氧在吸气的极早期被吸入，氧用量可减少30%～50%。此容器可安放在鼻下方或置于喉平面的环状装饰物内或下垂安置于前胸壁。在应用便携式氧源活动时，使用此装置可延长使用时间。贮氧导管简便、实用、价廉、应用范围广，更适合于我国国情。
7.按需脉冲阀
脉冲给氧是按需给氧的一种方法。其特点是仅在吸气相开始时输送氧气，可通过鼻导管由自主呼吸触发。阀门由吸气早期的负压开启。可节约氧用量约50%～60%，对一些需户外活动的吸氧患者是极为有利的。脉冲给氧时，氧气不经湿化，但进气道的气体是经鼻腔相对较高湿度的周围空气，从而解决了气道的干燥问题。脉冲给氧在患者呼气时不给气，不会妨碍呼气，患者自觉舒适。
注意事项
1.严格遵守操作规程，氧气筒放置阴凉处。切实做好防火、防油、防热、防震，注意用氧安全。
2.持续吸氧病人鼻导管每日更换两次，双侧鼻孔交替插管，以减少对鼻黏膜的刺激和压迫。及时清理鼻腔分泌物，保证用氧效果。
3.使用氧气时，应先调节流量后应用，停用时应先拔除鼻导管，再关闭氧气开关，以免操作错误，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺部组织。
（1）氧气筒内氧气切勿用空，至少保留5kg/厘米2压强，以防外界空气及杂质进入筒内，再灌入氧气时引起爆炸。
（2）对已用完的氧气筒，应悬挂“空”的标志。并避免急救时搬错而影响使用。
（3）用氧过程中，准确评估病人生命体征，判断用氧效果，做到安全用氧。
氧疗的监测。
（4）动脉血气监测：血气分析仪具有用血量少、测定准确、质量自动控制、结果迅速打印和设置方便等优点。血气分析通常需动脉穿刺采血。常用的穿刺部位是桡动脉、肱动脉或股动脉。桡动脉比较表浅，穿刺较安全方便。穿刺时所用空针应用肝素溶液（12500U/ml）旋洗，将多余的推出，采血时应避免气泡进入（气泡进入可使PO2升高），采血后应密封尽快送检。
（5）耳血氧计：一种无创伤性监测方法，能连续地经皮监测动脉血氧饱和饱和度。其原理为流动的血红蛋白所传送的光与血液的氧饱和度直接成比例。通常用红外线光，光传感器安放在耳垂或手指尖端，在测出氧合血红蛋白含量的同时可测出脉搏。一般来说，SaO2在65%～100%的范围时，耳血氧计测值与SaO2呈高度直线正相关。探测反应时间仅需5s～6s。可连续观察数天，尤其适用于呼吸衰竭时严重缺氧患者的氧疗监测。
（6）经皮氧分分压测定：该测定是基于Gerlack的观察，即人体表面有定量的氧从皮肤逸出。经皮氧分分压测定可大致反映PaO2的变化，但其测定结果明显受皮肤性质的影响，新生儿或婴幼儿的测定结果较准确，而成人的测定结果变异较大。此外，各种影响皮肤性质及微循环的因素，均可影响其测值。
（7）其他观察指标：氧疗期间，还应观察患者的神志、精神状态、发绀、呼吸、心率和血压，以使随时调整及处理。
4.氧中毒及其防治
（1）氧中毒的机制：目前一般认为氧中毒主要以氧自由基学说来解释，即吸入高浓度氧后，由于PAO2和PaO2过高，氧自由基生成速度加快，其量超过了组织抗氧化系统的清除能力，从而损伤组织细胞而发生病理改变。其损害程度与吸入氧浓度和持续时间有关。
（2）氧中毒的临床表现：PO2过高可损害人体任何组织。肺接触氧分分压最高，损伤最显著。吸纯氧12h～24h后，有胸骨后不适、鼻塞、咽喉痛及肺活量下降，少数患者在10h～100h后有严重顽固性咳嗽、胸痛、呼吸窘迫、感觉异常、头痛、恶心呕吐和食欲不振，重者肺部X线胸片可见浸润阴影。吸入高浓度氧时，肺泡氮气易被洗出，产生“无气肺”而诱发肺萎陷。PO2过高还促进交感-肾上腺分泌功能亢进，削弱肺对循环的血管活性物质的灭活，可加重肺的损害。氧中毒对中枢神经系统的影响是以痉挛和昏迷为特征的损害。高浓度的氧还可抑制骨髓，降低心肌收缩力。
（3）氧中毒的防治：为了减少氧自由基的产量，氧中毒的首要治疗是维持适当的PaO2，同时将吸入气氧分分压（PiO2）降至能保证氧合的最低水平。PaO2维持在6.0～6.7kPa。降低PiO2的同时可采取包括全身支持疗法，改善患者的通气或应用机械通气并采用能改善动脉血氧合的通气方式，如PEEP、反比通气（IRV）、高频通气（HFV）、压力释放通气等。
近年来发现吸入一氧化化碳（CO）可使肺动脉压和肺血管阻力降低，使通气/血流比例协调，增加动脉血管含量，改善组织缺氧而不影响体循环的血管扩张，以利于降低氧浓度的吸入。
氧疗时坚持给氧剂量不超过中毒界限是最好的预防。但个体之间对氧毒性作用的易感性有较大的差异，影响因素有年龄、体重、营养状况、代谢状况和肺基础疾病等。一般认为，对大多数人来说，在1个大气压下，FiO2＜40%或PiO2＜37.3kPa的氧是安全的；40%～60%的FiO2可能引起氧中毒；＞60%的FiO2肯定有氧毒性，氧疗时间不能超过48h；当FiO2为100%，氧疗时间不能超过24h。
