异基因外周血造血干细胞移植
操作名称
异基因外周血造血干细胞移植
异基因外周血造血干细胞移植的适应证
异基因外周血造血干细胞移植适用于急性白血病、慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、重型再生障碍性贫血、海洋性贫血、严重联合免疫缺陷病等。
准备
1.患者
(1)选择合适病例,年龄最好在45岁以下。
(2)向患者及家属详细说明治疗的利弊,以取得医患双方的配合。
(3)制定周密的实施计划。
(7)拟定模型测定照射剂量。
(10)术前7d留置静脉导管。
(11)术前6~3d化疗,同时补充入水量、静滴碳酸氢钠和口服别嘌呤醇至骨髓输注日。
(12)术前2d休息。
(13)术前1d照射(以1次性全身照射为例)。
2.供者
(1)体检及常规化验。
(2)组织配型。
(3)外周血造血干细胞动员:造血细胞生长因子(G-CSF或GM-CSF)5~10μg/(kg·d),皮下注射,一直到动员结束,共约5~7d。
(4)应用血细胞分离机分离采集外周血造血干细胞。分离采集的次数以能达到所需的单个核细胞(或CD34+细胞)数而定,一般每日采集1次,共2~3d可满足需要。
(5)每次采集后应对所采集的细胞悬液做单个核细胞、CD34+细胞计数及CFU-GM培养。
方法
1.造血干细胞输注
(1)当天将从供体分离采集的造血干细胞从静脉输给患者。如1次的采集量未能达到所需的最低阈值,可在以后每次采集毕再输入。
(2)每次造血干细胞输注前给予地塞米松5mg静脉注射。
(3)开始全静脉营养。
2.术后处理
(1)术后第1天开始低分子右旋糖酐500ml/d,静滴,连续3天。
(2)预防GVHD:氨甲喋呤术后第1天15mg/m2,术后第3、6、11d各10mg/m2静滴。环孢霉素A术前1d开始3~5mg/(kg·d)静滴,同时监测其血清浓度,使浓度维持在150~300μg/L。2~3周后改为口服,剂量加倍,共用6个月以上。
(3)当天开始应用造血细胞生长因子(G-CSF或GM-CSF)150~300μg/d,皮下注射,直至白细胞总数达1.0×109/L以上。
(5)血制品在输注前均应经25Gy照射。
(7)术后第1d开始每天查血常规及血小板计数,在白细胞及血小板数达安全范围后改为3/周。术后第1d开始查尿、便常规3/周。移植后3周内查血钾、钠、氯每周3次,肝肾功能每周2次,血清免疫球蛋白及有关免疫功能检测每周2次。
(8)细胞遗传学检查术后第1个月查2次,以后每月1次。
(9)细菌学检查(含真菌):包括鼻腔、咽部、皮肤等部位及导管,移植后1个月内,每周2次。血、尿、便的检查酌情进行。
(10)每日记录出入量,直至迁出无菌室。
(11)迁出无菌室一般需2个月左右,但具体时间应视病情而定(至少要求粒细胞>0.5×109/L,连续3次)。
(12)静脉导管一般在迁出无菌室前3~5d拔管。
(13)迁出无菌室转入普通病房作短期观察后出院,定期随访。
注意事项
注意防治下述合并症
1.免疫缺陷性感染 移植后患者处于严重粒细胞缺乏和免疫缺陷状态,移植后1月内以粒细胞缺乏最突出,此期以细菌性感染为常见,尤其是革兰阴性杆菌败血症多见,真菌感染也可发生,此期患者应住入层流病房给予环境保护。免疫功能需一年或更长的时间才能完全恢复,移植后3月~1年内,威胁生命的感染主要来自病毒,尤其以巨细胞病毒引起的间质性肺炎最严重,亦可有细菌、真菌和寄生虫感染等。
2.移植物抗宿主病(GVHD) 是异基因造血干细胞移植成功后的一个最严重的并发症,系由供者免疫活性T细胞对抗患者体内存在的抗原所引起,可能与次要组织相容性抗原有关,按GVHD出现的时期分为2类:
(1)急性GVHD:常在移植后100天内发生,移植后10天内出现者称超急性GVHD。主要涉及的靶细胞有皮肤、肝脏和肠道。临床表现为皮肤红疹、斑丘疹、水疱甚至剥脱性皮炎;腹痛、大量水样腹泻;肝功能异常伴进行性高胆红素血症。皮肤活检可确诊,必要时可考虑肝及肠粘膜活检。
对急性GVHD重点在于预防,常用的方案是甲氨蝶呤+环孢素A,预防性用药应持续至移植后3~6月。若发生急性GVHD,可用大剂量甲泼尼龙冲击治疗:20mg/(kg·d)×3天,继以10mg/(kg·d)×4天,以后每4天减量一次至1mg/(kg·d)。必要时可加抗淋巴细胞单克隆抗体或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)。急性GVHD病死率为10%~30%。
(2)慢性GVHD:发生在移植后100天之后,发生率25%~40%。临床表现可局限于皮肤(局限型),类似于硬皮病,皮肤色素沉着或减少,也可广泛损害内脏(广泛型),肝功能损害而导致肝硬化、胆汁潴留性黄疸,以及肠道病变、吸收不良综合征等。局限型预后良好,广泛型预后较差。
治疗慢性GVHD,强调早期应用免疫抑制剂对多数患者有效。常用泼尼松、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等,抗胸腺细胞球蛋白(ATG)也有一定疗效。
3.间质性肺炎 发生间质性肺炎的中位时间是移植后60天,45%与巨细胞病毒(CMV)有关,15%由其他病毒引起,血清检查CMV抗体阳性的受体,或接受CMV抗体阳性的供者供髓,则移植后发生CMV感染的机会较多。鉴于CMV间质性肺炎的病死率高,对CMV抗体阳性的患者,可在移植前-8天至-1天,静滴丙环鸟苷(ganciclovir),5mg/(kg·d),qd,或膦甲酸钠(Foscarnet),在移植后白细胞和血小板恢复后再用药7~14天预防CMV间质性肺炎。如已发生了间质性肺炎,除使用上述抗病毒药物,可加量静滴丙环鸟苷至5mg/kg,q12h,此外,还可使用抗CMV免疫球蛋白。
4.肝静脉闭塞症(veno-occlusive disease,VOD) 为肝内小静脉阻塞伴小叶中心及窦状隙周围肝细胞损伤,窦状隙血流减慢而引起的综合征,发生率30%左右。发病机制不清楚,多认为是高剂量放、化疗所致血管内皮细胞损伤,导致免疫、炎症和凝血机制等多因素异常的病理生理过程。临床表现为肝肿大、黄疸、腹水及体重增加。重症VOD病程险恶,可伴有脑病,死亡率高,多脏器功能衰竭系主要死因。VOD应以预防为主,常用前列腺素E1,100mg静滴,q12h。治疗目前仍主要以前列腺素E1静滴,血浆扩容维持有效血流量,多巴胺改善肾血流灌注,适当利尿,保持水电解质平衡等。患者应每日测量体重、腹围。