成人急性早幼粒细胞白血病临床路径（2016县级医院版）
目录
基本信息
《成人急性早幼粒细胞白血病临床路径（2016县级医院版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
临床路径全文
成人急性早幼粒细胞白血病临床路径（2016县级医院版）
一、成人急性早幼粒细胞白血病（APL）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为急性早幼粒细胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3）的成人（≥16岁）患者。
（二）诊断依据。
根据《World Health Organization Classification of Tumors· Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue·》（2008）和《血液病诊断及疗效标准》（张之南、沈悌主编，第三版，科学出版社，2008年）诊断。具体为：
1、有或无以下症状、体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
2、血细胞计数及分类发现原始和幼稚淋巴细胞、贫血、血小板减少。
4、免疫分型。
5、细胞遗传学：核型分析（t（15；17）及其变异型），FISH（必要时）。
6、分子生物学检查检测到PML/RARa融合基因，部分可伴有FLT3-ITD基因突变。（非典型APL显示为少见的PLZF-RARa、NuMA-RARa、NPM-RARa、Stat5b-RARa等分子改变）。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年版）》（中华医学会血液学分会、中国医师协会血液学医师分会）确定治疗方案和疗程。
1、诱导治疗：依据诱导前外周血（WBC、PLT）进行危险分层[高危组（WBC>10×109/L）、低/中危组（WBC≤10×109/L）。
（1）低/中危组：
治疗过程中若白细胞大于10×109/L时可以加用羟基脲控制白细胞。
（2）高危组：
ATRA+柔红霉素（DNR）+亚砷酸或口服砷剂。
ATRA 20mg·m-2·d-1口服至血液学完全缓解（CR）；
亚砷酸 0.16mg·kg-1·d-1静脉滴注至CR；
口服砷剂 60mg·kg-1·d-1口服至CR；
DNR 25～45mg·m-2·d-1静脉注射，第2、4、6或第8天。
诱导阶段评估：一般在诱导治疗第4～6周、血细胞恢复后进行骨髓评价。此时，细胞遗传学一般正常。分子学反应一般在巩固2个疗程后判断。诱导治疗失败患者的治疗退出本临床路径。
2、缓解后巩固治疗，依据危险分层进行。
（1）低/中危组（以下方案二选一）：
ATRA+亚砷酸或口服砷剂×14d，共巩固治疗4～6个疗程。
（2）高危组（以下方案1+2）：
ATRA+亚砷酸×14d+DNR×3d，共2个疗程；
ATRA+Ara-C 1g·m-2，q12h×3d，1个疗程。
以上每个疗程中ATRA用法为20mg·m-2·d-1口服14d，亚砷酸、口服砷剂、DNR剂量同诱导治疗。
巩固治疗结束后进行骨髓融合基因的定性或定量PCR检测。融合基因阴性者进入维持治疗；融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者进入维持治疗；复查阳性者按复发处理。
3、维持治疗。依据危险度分层，序贯应用ATRA+亚砷酸/口服砷剂±甲氨喋呤（MTX）或6-巯基嘌呤（6-MP）方案，共5个或8个周期。
（1）低/中危组：
ATRA×14d，间歇14d（第1个月）；亚砷酸或口服砷剂×14d，间歇14d后同等剂量×14d（第2～3个月）。完成5个循环周期。
（2）高危组：
ATRA×14d，间歇14d（第1个月）；亚砷酸×14d，间歇14d后同等剂量×14d（第2～3个月）或亚砷酸×28d（第2个月）；MTX15mg·m-2，qw×4次，或6-巯基嘌呤（6-MP）50mg·m-2·d-1共2～4周（第3个月）。完成5个循环周期。
口服砷剂替代亚砷酸的维持治疗方案：ATRA×14d，间歇14d（第1个月）；口服砷剂×14d，间歇14d后同等剂量×14d（第2～3个月）；完成8个循环周期（2年）。
诊断时为低/中危患者，应进行3次预防性鞘内治疗；诊断时为高危或复发患者，应进行6次预防性鞘内治疗。确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：
MTX10～15mg，
Ara-C 40～50mg，
地塞米松（DXM）5mg。
5、维持治疗期间的随访监测治疗。
维持治疗期间应每月复查血细胞计数及分类，如有异常应于1周后再次复查，确定为血常规异常的应立即行骨穿检查。2年内每3个月应用PCR检测融合基因，融合基因持续阴性者继续维持治疗，融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者继续维持治疗，确实阳性者按复发处理。
（四）、根据患者的疾病状态选择路径。
初治成人APL的临床路径和完全缓解（CR）的成人APL临床路径（附后）。
成人初治APL临床路径（2016年县级医院版）
一、成人初治APL临床路径标准住院流程
（一）标准住院日为40天内。 （二）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （三）明确诊断及入院常规检查需3～5天（指工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规。
（3）胸片、心电图、超声检查（包括浅表淋巴结、腹部B超、心超）、眼底检查。
（5）骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因（PML/RARa，或少见的PLZF-RARa、NuMA-RARa、NPM-RARa、Stsb5-RARa，以及FLT3-ITD基因突变等检测。
2.根据情况可选择的检查项目：头颅、颈胸腹部MRI或CT、血气分析等。
3.患者及家属签署以下同意书：授权书、病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）等。 （四）化疗前准备。
1.发热患者立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖苷类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和（或）糖肽类和（或）抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。
2.对于Hb＜80g/L，PLT＜30×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向时，当PLT＜50×109/L即应输注单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。
3.对于有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。纤维蛋白原＜1.5g/L时，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。 （五）化疗起始时间。
低危组患者可于ATRA诱导治疗72h后开始，高危组患者可考虑与ATRA或双诱导治疗同时进行。 （六）化疗方案。
1.诱导治疗：根据诱导前外周血（WBC、PLT）进行危险分层。
（1）低/中危组（诱导前外周血WBC≤10×109/L）：
ATRA+亚砷酸或口服砷剂。
治疗过程中若白细胞大于10×109/L时可以加用羟基脲控制白细胞。
（2）高危组（诱导前外周血WBC>10×109/L）：
ATRA+DNR+亚砷酸或口服砷剂。。
药物使用剂量（根据患者具体情况适当调整）：
ATRA 20mg·m-2·d-1口服至CR；
亚砷酸 0.16mg·kg-1·d-1静脉滴注至CR；
口服砷剂 60mg·kg-1·d-1口服至CR；
DNR 25～45mg·m-2·d-1静脉注射，第2、4、6或第8天。 （七）治疗后30天内必须复查的检查项目。
1.血常规，肝肾功能、电解质，凝血功能。
2.脏器功能评估。
3.骨髓形态学检查（若30天时血液学反应不充分，可延长至出院日之前），有条件者做微小残留病变和遗传学检测。
5.出现感染时，各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查需多次重复。 （八）化疗中及化疗后治疗。
1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖苷类抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。
2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、治疗诱导分化综合征（地塞米松）、抑酸剂等。
3.成分输血:适用于 Hb＜80g/L,PLT＜30×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在DIC倾向则PLT＜50×109/L即应输注血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。对于有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。纤维蛋白原＜1.5g/L时，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。
4.造血生长因子:诱导治疗期间一般不主张应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF），但出现严重粒细胞缺乏伴发感染也可酌情应用。 （九）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。 （十）变异及原因分析。
1．治疗过程中出现感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间并致费用增加。
2.诱导分化治疗40天未达完全缓解者退出路径。
3.若腰穿后脑脊液检查示存在白血病神经系统侵犯，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。
二、初治成人APL临床路径表单
适用对象：第一诊断为初治急性早幼粒细胞白血病（ICD10：C92.4，M9866/3）拟行诱导化疗
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 40天内
完全缓解的成人APL临床路径（2016年县级医院版）
一、完全缓解的成人APL临床路径标准住院流程
（一）临床路径标准住院日为 28 天内。 （二）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病编码。
2.经诱导化疗达完全缓解（CR）。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （三）完善入院常规检查需 2 天（指工作日）。
1.必需的检查项目。
（1）常规化验：血、尿、大便常规、血型、肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查。
（2）胸片、心电图、腹部B超、超声心动（可选）。
2.发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；
3.骨髓检查（形态学、必要时活检）、微小残留病变检测。
4.患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书。 （四）治疗开始于入院第3天内。 （五）治疗方案。
1.缓解后依据危险分层进行巩固治疗。
1．低/中危组（以下方案二选一）：
（1）ATRA+亚砷酸或口服砷剂×14d，共巩固治疗4～6个疗程。
2.高危组（以下方案1+2）：
（1）ATRA+亚砷酸×14d +DNR×3d，共2个疗程；
（2）ATRA+Ara-C 1g·m-2，q12h×3d，1个疗程。
以上每个疗程中ATRA用法为20mg·m-2·d-1口服14d，亚砷酸、口服砷剂、DNR剂量同诱导治疗。
巩固治疗结束后进行骨髓融合基因的定性或定量PCR检测。融合基因阴性者进入维持治疗；融合基因阳性者4周内复查，复查阴性者进入维持治疗；复查阳性者按复发处理。
2.中枢神经系统白血病（CNSL）的防治。
诊断时为低/中危患者，应进行3次预防性鞘内治疗；诊断时为高危或复发患者，应进行6次预防性鞘内治疗。确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：
MTX 10～15mg;
Ara-C 40～50mg;
DXM 5mg。
3.缓解后维持治疗。依据危险度分层，序贯应用ATRA+亚砷酸/口服砷剂±甲氨喋呤（MTX）或6-巯基嘌呤（6-MP）方案，共5个或8个周期。
（1）低/中危组：
ATRA×14d，间歇14d（第1个月）；亚砷酸或口服砷剂×14d，间歇14d后同等剂量×14d（第2～3个月）。完成5个循环周期。
（2）高危组：
①ATRA×14d，间歇14d（第1个月）；亚砷酸×14d，间歇14d后同等剂量×14d（第2～3个月）或亚砷酸×28d（第2个月）；MTX 15mg·m-2，qw×4次，或6-巯基嘌呤（6-MP）50mg·m-2·d-1共2～4周（第3个月）。完成5个循环周期。
②口服砷剂替代亚砷酸的维持治疗方案：ATRA×14d，间歇14d（第1个月）；口服砷剂×14d，间歇14d后同等剂量×14d（第2～3个月）；完成8个循环周期（2年）。
4.维持治疗期间的随访监测治疗。
维持治疗期间应每月复查血细胞计数及分类，如有异常应于1周后再次复查，确定为血常规异常的应立即行骨穿检查。2年内每3个月应用PCR检测融合基因，融合基因持续阴性者继续维持治疗，融合基因持续阳4周内复查，复查阴性者继续维持治疗，确实阳性者按复发处理。 （六）治疗后恢复期复查的检查项目。
1.血常规、肝肾功能、电解质。
2.脏器功能评估。
3.骨髓检查（必要时）；
4.微小残留病变检测（必要时）。 （七）化疗中及化疗后治疗。
1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖苷类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。
2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）等。
3.成分输血:适用于 Hb＜80g/L,PLT＜30×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在DIC倾向则PLT＜50×109/L即应输注血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。对于有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。纤维蛋白原＜1.5g/L时，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。
4.造血生长因子: 化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L，可酌情使用G-CSF。 （八）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）变异及原因分析。
1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间并致费用增加。
2.若腰穿后脑脊液检查示存在中枢神经白血病，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关途径。
3.治疗期间髓内和（或）髓外复发者退出此路径。
二、完全缓解的成人APL临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性早幼粒细胞白血病达CR者（ICD10：92.4，M9866/3）
拟行缓解后续治疗
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日28 天内| 时间 | 住院第1天 | 住院第2天 |
|
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房与化疗前评估 □ 患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书 |
□ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 骨穿（骨髓形态学检查、微小残留病变检测） □ 腰穿+鞘内注射 □ 根据血象决定是否成分输血 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 确定化疗方案和日期 |
|
重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 血液病护理常规 □ 二级护理 □ 饮食◎普食◎糖尿病◎其它 □ 抗菌药物（必要时） □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查 □ 胸片、心电图、腹部B超 □ 头颅、颈胸腹部MRI或CT、血气分析、超声心动（视患者情况而定） □ 静脉插管术（有条件时） □ 病原微生物培养（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 其他医嘱 |
长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 抗菌药物（必要时） □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 骨穿 □ 骨髓形态学、微小残留病检测 □ 腰穿，鞘内注射（MTX 10～15mg，Ara-C 40～50mg，DXM 5mg） □ 脑脊液常规、生化、流式、细胞形态（有条件时） □ 输血医嘱（必要时） □ 其他医嘱 |
|
主要 护理 工作 |
□ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 | □ 宣教（血液病知识） |
|
病情 变异 记录 |
□无□有，原因： 1. 2. |
□无□有，原因： 1. 2. |
|
护士 签名 | ||
|
医师 签名 |
| 时间 | 住院第4～27天 | 出院日 |
|
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 上级医师查房，注意病情变化 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能 □ 注意观察体温、血压、体重等，防治并发症 □ 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） □ 造血生长因子（必要时） |
□ 上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 |
|
重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 洁净饮食 □ 抗感染等支持治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质 □ 输血医嘱（必要时） □ G-CSF 5μg• Kg-1•d-1（必要时） □ 影像学检查（必要时） □ 血培养（高热时） □ 病原微生物培养（必要时） □ 静脉插管维护、换药 □ 腰穿，鞘内注射 □ 脑脊液常规、生化、流式、细胞形态（有条件时） □ 其他医嘱 |
出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 监测血常规、肝肾功能、电解质等 |
|
主要 护理 工作 |
□ 观察患者情况 □ 心理与生活护理 □ 化疗期间嘱患者多饮水 | □ 指导患者办理出院手续 |
|
病情 变异 记录 |
□无□有，原因： 1. 2. |
□无□有，原因： 1. 2. |
|
护士 签名 | ||
|
医师 签名 |
