横结肠切除术
手术名称
横结肠切除术
分类
ICD编码
45.7401
概述
横结肠分中部、肝曲及脾曲3部分，各部的淋巴转移途径不同，因此手术切除的范围也各异。
结肠相关解剖
结肠长约1.5m，约为小肠的1/4。结肠外观上有4个特征，易与小肠鉴别：①结肠带：是结肠壁纵肌层集聚而成的3条纵带，自盲肠端至乙状结肠直肠交界处；②结肠袋：因结肠带较短而结肠较长，引起肠壁皱缩成囊状；③脂肪垂（肠脂垂）：是结肠的脏层腹膜下脂肪组织集聚而成，沿结肠带分布最多，在近端结肠较扁平，在乙状结肠则多呈带蒂状；④肠腔较大，肠壁较薄（图1.7.5.2-0-1）。结肠分为盲肠、升结肠、横结肠及乙状结肠等。结肠的功能主要是吸收水分和储存粪便（图1.7.5.2-0-2）。吸收作用以右半结肠为主，因其内容物为液体、半液体及软块样，故主要吸收水分、无机盐、气体、少量的糖和其他水溶性物质，但不能吸收蛋白质与脂肪。若右半结肠蠕动降低，则加强吸收能力；横结肠内若有硬的粪块，常导致便秘。左半结肠的内容物为软块、半软块或固体样，故仅能吸收少量的水分、盐和糖。若左半结肠肠蠕动增强，则降低吸收能力，常有腹泻或稀便。结肠黏膜仅能分泌黏液，使黏膜润滑，以利粪便通过。切除结肠后，吸收水分的功能逐渐由回肠所代替，故主要对切除结肠的任何部分，甚至全部，也不致造成永久性代谢障碍。
盲肠位于右髂窝，为升结肠的起始部，与回肠末端相接，在其后下端有盲管状的阑尾。回肠突入盲肠处的黏膜折成唇状为回盲瓣，它具有括约肌的作用，可防止肠内容物反流。盲肠全被腹膜所覆盖，故有一定的活动性。若活动范围过大，可形成移动性盲肠，并可发生扭转，也可进入疝囊中。升结肠是盲肠的延续，上至肝右叶的下方，向左弯成结肠肝曲，其移行于横结肠。升结肠前面及两侧有腹膜覆盖，位置比较固定。但后面以蜂窝组织与腹后壁自右肾和输尿管相隔。结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部，在右半结肠切除时，切勿损伤十二指肠，特别是有粘连时更应注意。横结肠自结肠肝曲开始，向左在脾下极变成锐角，形成结肠脾曲，向下连接降结肠。横结肠全被腹膜所包裹，并形成横结肠系膜，同时借此系膜连于腹后壁。结肠脾曲的位置较高，上方与胰尾及脾相接近，在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。同样，在脾破裂大出血及巨脾切除时，也应随时防止结肠脾曲的损伤。降结肠自结肠脾曲开始，向下至左髂嵴处与乙状结肠相接。降结肠与升结肠大致相同，只在前面和两侧被以腹膜。由于升、降结肠的后面均在腹膜之外，故在腹膜后有血肿存在时，须游离结肠探查其腹膜外部分，以免遗漏造成严重后果。乙状结肠起自左髂嵴，至第3骶椎上缘连于直肠。乙状结肠的系膜比较长，故活动性较大，可能成为肠扭转的诱因之一。
右半结肠的血液供应（图1.7.5.2-0-3）来自肠系膜上动脉分出的结肠中动脉的右侧支、结肠右动脉和回结肠动脉。约25%病人无结肠中动脉，而由结肠右动脉的一支代替，有的病人有两条结肠中动脉。横结肠的血液供应来自肠系膜上动脉的结肠中动脉。左半结肠血液来自肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和乙状结肠动脉。静脉与动脉伴行，最终注入门静脉。有的结肠左动脉与结肠中动脉之间无吻合，也很少有边缘动脉，此处称Roilan点，手术时应加注意。淋巴管也与血管伴行，经过肠系膜上、下动脉根部淋巴管至腹主动脉旁淋巴结，最后注入胸导管。因此，在根治结肠癌时，须将该部结肠动脉所供应的整段肠管及其系膜全部切除。
适应症
横结肠切除术适用于横结肠中部，肝曲及脾曲的恶性肿瘤，但无远处转移者。
术前准备
1.饮食 术前3～5d进半流食，术前1～2d进清流食。
2.内服泻药 术前3d每晚口服25%硫酸镁30ml或蓖麻油30ml。
3.机械性肠道灌洗 术前3d，每晚盐水灌肠1次，术前晚清洁灌肠。
4.口服抗生素 下述方案可任选一种：①新霉素1g，红霉素0.5g，术前1d 8时、14时、18时、22时各服1次；②卡那霉素1g，甲硝羟乙唑0.4g，术前3d，3次/d。
5.其他药物 维生素K4～8mg，4次/日。注意水与电解质平衡。必要时，术前1d静脉输入适量的水与电解质溶液。为避免结肠准备过程中营养供给不足，可用要素饮食替代半流食和全流食。要素饮食本身可导致轻微腹泻，故应减少或不给泻药。如用要素饮食达1周左右，则口服泻药及肠道灌洗均可免除，但仍需服抗生素及维生素K。
6.全胃肠道灌洗法 手术前日中餐给流食，午餐后3h开始做全胃肠道灌
洗。灌洗液为等渗的电解质溶液或用温开水1000ml加氯化钠6g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾0.75g配制的溶液，经胃管注入或口服，每小时灌入2000～3000ml，直到肛门排出的液体清洁无粪渣为止。该法优点是快速、效果好并可免除饥饿状态。缺点是易致腹胀，可引起水钠潴留，故心、肝、肾功能不全者不宜应用。
麻醉和体位
手术步骤
1.横结肠中部癌，随中结肠动脉的左、右支转移至肠系膜上动脉区淋巴结。手术应将大网膜、横结肠及其系膜、淋巴结等全部切除，再游离升结肠及降结肠，做结肠对端吻合（图1.7.5.2-1）。横结肠癌常与附近脏器粘连，如胃大弯、小肠等，或浸润至胰腺体尾部，手术时如有可能应将粘着的组织一并切除。对引起梗阻的晚期癌肿，可做回肠末端与降结肠或乙状结肠吻合，以解除梗阻症状。
2.结肠肝曲癌随右结肠动脉及中结肠动脉转移至肠系膜上动脉区淋巴结。切除范围应包括回盲部、升结肠、横结肠大部分、中结肠动脉及其周围淋巴结。此外，肿瘤常侵犯肝右叶下缘，从该处可向肝脏广泛转移或向肝门处淋巴结转移，故当病情许可时，同时将肝右叶部分切除，以增加手术的彻底性（图1.7.5.2-2）。
结肠脾曲癌的淋巴转移途径是：一方面沿左结肠动脉转移至肠系膜下动脉周围淋巴结，另一方面沿中结肠动脉左侧支循中结肠动脉转移至肠系膜上动脉周围淋巴结。由于结肠脾曲与脾下极、胰尾的关系密切，肿瘤可向脾门处转移，因此手术范围除应切除中结肠动脉左支与左结肠动脉的所属范围外，同时切除脾脏及胰腺尾部，以便清扫脾门处的淋巴结，增加手术彻底性（图1.7.5.2-3）。
术中注意要点
1.结肠癌的扩散主要通过淋巴、血管、直接浸润及腹膜腔内种植等途径，其中最主要的是经淋巴途径转移。所以结肠癌手术时，强调广泛切除癌肿部位的淋巴引流区域是必要的。
肝曲结肠癌还需廓清中结肠动脉根部淋巴结。横结肠癌要将中结肠动、静脉自根部切断、结扎，重点廓清中结肠动脉根部淋巴结，距癌肿10cm切断横结肠及所属大网膜。
2.有资料证明，若在手术开始时，先在距离肿瘤上、下端10cm处以线结扎，闭塞肠腔，手术后检查切除的标本，发现在被结扎的肠腔内，有脱落的癌细胞，而在结扎以外的肠腔内则未见癌细胞。因此，手术时应先将预定切除的肠管上、下端结扎，以阻止癌细胞在肠腔内播散。
3.有结肠梗阻者，回盲部结肠胀大，肠壁变薄，易在游离中损伤肠管，粪便污染腹腔，故应先给予减压，然后再游离肠管。
4.右结肠动脉变异较多，术中一定要在充分显露回结肠动脉、右结肠动脉和肠系膜上动脉关系后，根据血运情况决定结扎血管的平面。
5.钝性分离腹膜后脂肪时，往往因撕裂小血管引起渗血，用温盐水垫压迫即能止血。对活跃的出血点，应予以结扎。在腹膜后分离中，也要保护好右输尿管，以免误伤。
6.分离肠系膜时，注意保留肠管断端附近肠系膜的血管，以免影响吻合口的血液供应。吻合时，肠的切缘不可翻入过多，以免引起吻合口狭窄。一般翻入0.3cm较为合适。
7.对不能根治切除者，应力争做姑息性切除。这时对解除梗阻、出血、疼痛及机体中毒有一定作用，较旷置术为好。
8.手术完毕后，应用多量盐水冲洗腹腔及腹膜后间隙，吸净积血及血块，再用500ml蒸馏水冲洗，利用其低渗的特点，有可能破坏癌细胞。最后可再用噻替哌10mg溶于300ml蒸馏水冲洗，并吸净腹腔内的液体。因为结肠癌切除术后从创口的冲洗液中，可找到具有活力的癌细胞，此等细胞种植于网膜及腹膜表面，是手术后腹膜腔内复发的原因之一。
术后处理
横结肠切除术术后做如下处理：
1.继续胃肠减压，直至肠蠕动恢复、肛门排气、即可拔除。减压期间须静脉补液。
2.术后第2天可进少量水，第3天进流食，第5天改半流食，以后根据情况逐渐改为软食。
3.继续使用抗生素。
并发症
1.吻合口瘘，若缝合技术完善，则系肠胀气或肠系膜血管结扎过多所致。前者与肠麻痹同时存在，不易察觉；后者临床表现清楚，主要为晚期腹膜炎的表现。如腹部炎症明显，且范围广泛，应开腹引流；如炎症局限，可将切口缝线拆除几针，放入引流，用非手术疗法待其愈合。
2.吻合口狭窄：轻度狭窄，不必特殊处理，由于粪便的扩张作用，大多可自行缓解。重度狭窄，则须手术处理。
